По топическому принципу вертеброгенные заболевания подразделяются на вер-
тебральные и экстравертебральные. Первые проявляются в зоне соответствующего
отдела позвоночника (боли, кифосколиозы и пр.), вторые — в области конечности,
плечевого или тазового пояса, головы и туловища (его передне-боковых отделов).
Клинические проявления в течение как первых, так и вторых во многом зависят от
компенсаторных реакций позвоночника, главной целью которых является иммо
билизация, фиксация пораженного биокинематического звена. При вертебральных
синдромах остеохондроза вначале обычно возникает недифференцированная, пока
еще некомпенсирующая, выраженная вертебральная миофиксация. Ее объем во
многом определяется широтой зоны ноцицептивного раздражителя и его интен
сивностью, что зависит от характера морфологических сдвигов, остроты аутоим
мунных реакций и пр. В связи с несовершенством (некомпенсирующим характе
ром) вертебральной миофиксации как бы на помощь приходит экстравертебраль-
ная, на первых порах тоже некомпенсирующая. Далее при содействии экстраверте-
бральной миофиксация вертебральная становится субкомпенсирующей и процесс
начинает стабилизироваться. В этих условиях, когда необходимость в экстраверте-
бральной фиксации уменьшается, она тоже претерпевает аналогичную эволюцию,
вертебральная становится все более совершенной, а следовательно, слабо выражен
ной. Далее появляется локально-вертебральная субкомпенсируюшая и выраженная
миофиксация. К этому времени задачи экстравертебральной фиксации облегчают
ся и она со временем исчезает вовсе вместе с вертебральной. Финалом является пе
реход локально-вертебральной компенсирующей мышечной (функциональной)
фиксации в локально-вертебральную фибротическую (органическую) компенсиру
ющую. Приведенный вариант эволюции миофиксации не является, естественно,
единственным.
Учет взаимодействия миофиксационных и других пато- и саногенетических ре
акций позволяет осмыслить и особенности течения заболевания. Известно, что
в протекании вертеброгенных заболеваний обычно различают две стадии — обост
рение и ремиссию (см. рис. 42). Обе они проходят три этапа: прогрессирования,
стационарный и регрессирования. На схеме хорошо видны относительность, непо
стоянство и неоднозначность ремиссий. На схеме также наглядно демонстрирует
ся, в какой период заболевания оно представляет интерес для врачей поликлиник
и стационаров, а в какой — для диспансерного наблюдения и санаторно-курортно
го лечения. Даже по этой простой траектории, отдаленно напоминающей синусои
ду, несложно домыслить, что виды терапии, ее методы и дозы никак не могут быть
идентичны на противоположных стадиях. Здесь наглядно демонстрируется извест
ная необходимость индивидуальной оценки степени состояния больного при вы
писке на работу. Так, например, уровень состояния для признания работоспособно
сти у бухгалтера будет еще находиться в пределах этапа регрессирования обостре
ния у экскаваторщика.
На этапе прогрессирования обострения преобладает действие патогенетических
механизмов, что приводит к явлениям дезадаптации. Они различны при стреми
тельном и плавном развертывании обострения. На стационарном этапе прекраща
ется нарастание действия патогенетических систем, наступает стабилизация, кото
рая может быть кратковременной или затяжной. На этапе регрессирования насту
пает адаптация, которая может развиваться стремительно и плавно. Это обеспечи
вает переход к стадии ремиссии (когда определение каждого из трех ее этапов труд
нее, так как субъективные проявления ничтожны). Тем не менее этапы на стадии
ремиссии все-таки различимы, особенно с применением показателей количествен
ного анализа субъективных и объективных находок. Доступными математическими
критериями при двух-трех замерах на протяжении контрольного временного про
межутка несложно обнаружить углубление, стабилизацию или исход ремиссии. Та
ким образом, вычисляется отдаленность предстоящего обострения. Другими слова
ми, корректное диспансерное наблюдение тематических больных открывает опре
деленные возможности в решении столь ответственной проблемы ВЗНС, как про
гноз. Содействовать уточнению предсказания будет выработка схемы течения забо
левания с определением закономерностей хронометрического дрейфа рецидивов
и ремиссии, а также степеней выраженности клинических проявлений и уровней
компенсаций. Выяснение индивидуального алгоритма течения дополнит возмож
ность предвидения не только момента очередного обострения, но и.позволит пред
положить его предстоящую тяжесть. По своему характеру течение всего заболева-
ния бывает хроническим, рецидивирующим и хронически-рецидивирующим. Хро
ническое течение характеризуется отсутствием полной ремиссии, рецидивирую
щий — чередованием обострений и ремиссий, хронически-рецидивирующий —
появлением нового синдрома или усилением клинических проявлений на фоне
медленно текущего заболевания. Полных ремиссий нет. По динамике же выражен
ности проявлений различают четыре типа: прогредиентный, регредиентный, ста
бильный, прогредиентно-регредиентный. Только учет описанных особенностей те
чения в каждом отдельном.случае позволяет определить не только тяжесть процес
са, но и целесообразность изменения его естественного хода. Так, «улучшение» со
стояния при рецидивирующем регредиентном течении не является результатом
врачебного мастерства — регресс процесса имел место и без лечебного вмешатель
ства. При хронически стабильном же течении любое улучшение говорит об эффек
тивности терапии. Стабилизация (состояние «без изменения») при хроническом
прогредиентном течении должна оцениваться выше «улучшения» при рецидивиру
ющем регредиентном течении.
При оценке выраженности синдромов следует учитывать не только интенсив
ность болевых ощущений, как и выраженность (количественную оценку) объек
тивно выявляемых признаков, но и степень компенсации нарушенных функций.
Целесообразно различать три степени компенсации: первая — компенсация — жало
бы на эпизодические боли, не препятствующие обычной деятельности пациента
(заболевание как бы изредка напоминает о себе); вторая — субкомпенсация — жа
лобы на более постоянные и выраженные боли, вынуждающие прибегать к лекар
ственным и другим лечебным средствам (заболевание как бы всегда присутствует
рядом); третья —декомпенсация — нарушена трудоспособность.
7.1. ВЕРТЕБРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Вертебральный синдром включает три симптомокомплекса: болевой (боль и бо
лезненность), фиксационный (деформации, уменьшение объема движений, мы-
шечно-тонический дисбаланс), морфологический (обусловивший возникновение
вертебрального синдрома).
Наиболее значимые патогенетически — это объективно выявляемые деформа
ции в данном отделе позвоночника, нарушения объема активных и пассивных дви
жений. Но больной приходит к врачу с основной жалобой — на боль в соответству
ющем отделе позвоночника. Она обусловлена раздражением синувертебральных
и других афферентных нервов. Подавляющее большинство признаков раздражения
нерва Люшка выявляется анамнестически, причем в разделе жалоб, т.е. с первых
слов общения. Дальнейший разговор с больным лишь углубляет, подтверждает ос
новное предположение о вызывающем механизме либо ставит его под сомнение.
Именно выявление вышеупомянутого характерного ирритативного комплекса поз
воляет с первых секунд определить саму вертеброгенность заболевания, ее степень,
направленность, а уже позже — и этиологический элемент.
Обсуждая варианты ирритации, не следует, разумеется, представлять их основа
тельное разделение. Так, например, ведя разговор о механическом раздражении,
не нужно забывать, что речь идет о патобиомеханике, включающей, естественно,
и нарушение фиксации, и нарушение гидродинамики, и аутоиммунные реакции.
Однако, если преобладает фактор давления, говорим о компрессии, а если неустой
чивости, неуверенности, нестабильности, разболтанности — говорим о дисфикса-
ции. Также и дисгемические расстройства нельзя представить изолированно, так
как отек, стаз — это патологический объем, а чрезстеночное выпотевание — это
фактор асептато-воспалительный, реактивный. С другой стороны, изначальные
иммунные, аутоаллергические факторы сопровождаются статико-динамическими
сбоями, тугоподвижностью, т.е. нарушениями механики. Такая патогенетическая
интерференция форм раздражения структур ПДС нередко очень осложняет поиск
доминирующего механизма. Тем не менее выделение преобладающего процесса,
вызвавшего заболевание, пусть и относительно условным термином, чрезвычайно
оправдано. Это позволяет коренным образом очертить рецепт купирования ко
мандного звена вертебрального синдрома.
Для удобства оценки процессов раздражения синувертебрального нерва их целе
сообразно разграничить на механические и немеханические. Первым присущи боли,
возникающие либо усиливающиеся при физической статико-динамической на
грузке, даже обычном движении или просто вертикальном положении. В состоя
нии покоя, особенно в горизонтальном положении, болевые ощущения уменьша
ются либо проходят вовсе. При немеханическом раздражении анамнестическая
картина противоположная. Альгические явления возникают при гипокинезе и до
стигают максимума в покое. Двигательная активность, включая и некоторые на
грузки, приносит облегчение. Подобная характеристика является весьма общей —
усредненной. Уточненные сведения о вызывающем звене патогенеза выясняются
при детальном анамнезе.
Для компрессионного раздражителя характерны острые, стреляющие боли значи
тельной степени выраженности. Столь яркий критерий, тем не менее, нельзя выво
дить в абсолют при дифференцировании механизмов. Статистика указывает, что
нередко при выраженной дисфиксации интенсивность боли может превосходить
ощущения при негрубой компрессии. По этой причине более важной составляю
щей является факт появления той самой боли в конкретном положении или при
конкретном движении. Это и понятно — очерченный субстрат оказывает давление
на определенные рецепторы при индивидуальных пространственных топических
взаимоотношениях. Принятие иного положения способно увести источник давле
ния в так называемую немую зону, что ведет к заметному быстрому краткому купи
рованию. При этом для больного чаще характерна вынужденная поза, сменить ко
торую он остерегается некоторое время, пока вновь нарастающий дискомфорт не
требует осторожной смены положения. Усиливающий компрессию отек вынуждает
сменить позу. Грубость объемного воздействия обратно пропорциональна просвет
ленным промежуткам покоя. Состояние облегчает тракция, перидуральная блока
да, адекватные мануальные приемы, вплоть до виртуозной манипуляции, дегидра
тация, улучшение микроциркуляции, нейротропные средства. Ухудшает состояние
не только физическая нагрузка, но и тепловое воздействие.
Для дисфиксации (дефиксации, нефиксированности) характерно в первую оче
редь сочетание ноющих болей, нередко, как было сказано, довольно выраженных,
с ощущением слабости, неуверенности в пострадавшем отделе позвоночника. Ино
странный термин «немощная спина» или, добавим, «немощная шея» как нельзя
лучше отражает самочувствие пациента. Степень дисфиксации обратно пропорци
ональна периоду нарастания боли в неудобной позе или при движении. Для кого-
то — час, для другого — день. Боль практически полностью исчезает на весь пери
од покоя. Данный феномен обычно демобилизует больных. Отсутствие боли созда
ет своеобразное ощущение блаженства, потребность удлинить это состояние, что
ведет к дальнейшей дезорганизации необходимого моторного стереотипа, а как
следствие — усиление дисфиксации. На некоторых этапах локальная немощь
и боль появляются уже при любых начальных попытках проявления двигательной
активности. Преодолев неприятные минуты или десятки минут, входя в жизненный
ритм, больной перестает испытывать дискомфорт — дисфиксация уменьшается.
Состояние нормализуется, однако спустя некоторое время. Плавно нарастающие
ноющие боли требуют от больного отдыха. Адекватный хронологический промежу
ток физического бездействия облегчает состояние, затянутый — создает мнимое
благополучие, затрудняя последующее вхождение в подвижный стиль жизни. По
могает искусственное и естественное корсетирование, изометрическая гимнастика,
электростимуляция, активизирующий массаж. Тракционные процедуры, эпиду-
ральная новокаиновая блокада и местная мануальная терапия ухудшают состояние.
При дисгемических явлениях в ПДС наиболее характерны жгучие местные ощу
щения либо чувство зябкости или «ползания мурашек». Могут быть и сенестопа-
тии, чаще с ощущением инородных образований под кожей, порою крупных, что
следует дифференцировать с иппохондрическим бредом, способным запутать диа
гностическую концепцию. Такое весьма вероятно, так как нелепые измышления
обычно имеют под собой наводящий мотив. С другой стороны, сенестопатии
склонны возникать у лиц с неустойчивой психикой. Неприятные ощущения, боли
особенно беспокоят в ночные и утренние часы. Дневной покой не приводит к столь
заметному ухудшению самочувствия, чего нельзя сказать о ночном времени, даже
если по каким-либо причинам сохраняется подвижный образ жизни в темное вре
мя суток. Причина феномена заключается в преобладании вегетативной стороны
патогенеза. По той же причине ощущения зависимы от климата, присутствующих
на данный момент погодных условий. Состояние ухудшают жара, духота, сырость.
Обострения учащаются летом либо после бани, горячей ванны — уже в любое вре
мя года. Размеренная двигательная активность облегчает состояние. Помогают ган-
глиоблокаторы, теоникол, трентал, венотоники, мочегонные средства, глицерин,
отсасывающий массаж, иногда ЛОД (локальное отрицательное давление — банки
или баночный массаж), мануальная терапия — как местно, так и, особенно, на от
далении от основного очага.
При асептико-воспалительных явлениях в пораженном отделе на первый план
в жалобах выступают проблемы по преодолению состояния покоя в связи с тугопо-
движностью, нередко преобладающей над болью. С увеличением двигательной на
грузки скованность пораженной зоны уменьшается, что синхронно снижает и боль.
В покое в любое время суток боль может усиливаться. Из-за обязательного аллер
гического фрагмента патогенеза прохлада почти тут же вызывает нарастание симп
томов, которые быстро уменьшаются при нормализации окружающей температу
ры. Искусственное тепло вызывает состояние комфорта. Повышенная чувстви
тельность периартикулярных тканей обусловливает показательную зависимость от
смены атмосферного давления. Пораженная зона позвоночника сравнима с баро
метром, так как предчувствует предстоящие изменения погоды. Обострения чаще
в холодное и переходное время года. Облегчения обеспечивают мануальная моби
лизация, аутотерапия, противоаллергические и противовоспалительные, включая
нестероидные, препараты. Обусловленность боли раздражением окончаний аффе
рентных нервов в ПДС делает ее информативной в отношении возможной этиоло
гии процесса. Так, для остеохондроза характерны повторные болевые атаки, свя
занные с грубыми стато-динамическими факторами, чаще начинающиеся и усили
вающиеся в дневные часы, тогда как для опухолевого процесса — медленно нарас
тающие болевые ощущения без подобных проявлений в анамнезе, больше беспоко
ящие ночью, в положении лежа. Вариации болевых проявлений обусловлены раз
нообразием клинико-патоморфологических параллелей. Нейро-дистрофические
процессы ПДС вовлекают структуры, выполняющие рессорную и амортизацион
ную функцию (диск, суставные поверхности, капсулы, связки). Опухолевый рост
чаще разрушает структуры, выполняющие опорную функцию (тело позвонка, дуж
ка, отростки). Отсюда особенность не только болевых феноменов (или связь с дви
жениями, наличие в покое), но и фиксационных. При первых (остеохондрозе)
адекватная
миокоординаторная
установка разгрузит рецепторы
склеротомных
структур ПДС. При вторых (опухолях, спондилопатиях, травмах) даже значитель
ное повышение тонуса паравертебральной мускулатуры не приводит к соответству
ющему ограничению движений, защитным позам, так как афферентное начало ре
флекса исходит из рецепторов тех структур, при поражении которых никакая функ
циональная форма защиты не поможет. Отсюда и умеренная выраженность фикса
ции, ее некомпенсирующая и даже порой патогенетическая направленность.
Болевые ощущения в позвоночнике, имеющиеся в покое и усиливающиеся ли
бо появляющиеся лишь при движениях, можно проанализировать количественно.
Такой подход позволит обнаружить либо доказать наметившуюся даже незначи
тельную тенденцию в течении заболевания. Цифровые критерии отталкиваются от
интенсивности боли и ее зависимости от вертебрального кинезиса.
0 степень — боли нет в покое и при движениях,
1 степень — умеренная боль возникает лишь в крайнем положении,
2 степень — выраженная боль возникает лишь в крайнем положении,
3 степень — резко выраженная боль возникает лишь в крайнем положении по
звоночного отдела,
4 степень — умеренная боль появляется в начале движения в позвоночнике,
5 степень — выраженная боль появляется в начале движения в позвоночнике,
6 степень — резко выраженная боль появляется в начале движения в позвоноч
нике,
7 степень — умеренная боль присутствует даже в покое,
8 степень — выраженная боль присутствует даже в покое,
9 степень — резко выраженная боль присутствует даже в покое.
Болезненность позвоночного субстрата, доступного пальпации, оценивается от
О до 3 степени на основе вербальной, мимической или общей ориентировочной ре
акции. Более уточненная и утонченная градация будет при инструментальном —
тензальгиметрическом — исследовании при сравнении с реакцией в интактной зо
не и выведении соответствующего коэффициента болезненности. Результаты начи
наются от 1 и увеличиваются прямо пропорционально болезненности, выражаясь
в относительных единицах.
Пальпаторный или перкуссионный доступ к болезненному ПДС имеется в обла
сти остистых отростков. При расслабленной паравертебральной мускулатуре мож
но вызвать болевую реакцию и в ответ на интенсивную пальпацию капсул межпо
звонковых суставов. При расслабленной брюшной стенке удается прощупать и пе
редние отделы нижнепоясничных дисков. Копчик прощупывается в положении
больного на животе — давлением в сагиттальной и косой плоскости. В последнем
случае определяется болезненность прикрепляющегося к кости леватора ануса.
О болезненности копчика и близлежащих тканей можно судить и по результатам
перректальной пальпации. Перкуссионное раздражение целесообразно проводить
как обычным путем, так и ритмическими ударами подушечками пальцев (в среднем
4-6 ударов в секунду) или с помощью вибратора. Обязательно регистрируются зоны
отдачи боли. Степень вибрационной отдачи можно выразить количественно сум
мой трех слагаемых: болезненности, продолжительности боли и степени иррадиа
ции. Каждая составляющая в свою очередь разделяется на три пункта с учетом со
ответствующих точек отсчета: интенсивности, остаточной длительности ощущений
и протяженности иррадиационного пути.
При оценке фиксации или дисфиксации (нестабильности) пораженного отдела
позвоночника учитываются: конфигурация, подвижность и болевые реакции на
движения, тоническая активность паравертебральных мышц. Конфигурация соот
ветствующего отдела позвоночника определяется визуально и курвиметрически.
Курвиметр (см. рис. 8 б) состоит из двух опорных бранш, отстоящих друг от друга
на 20 см, между ними находится подвижная линейка с миллиметровыми деления
ми. Прибор устанавливается вдоль поясничного отдела позвоночника. Конец мас
штабной линейки сдвигается вперед до упора. Таким образом определяется степень
выраженности лордоза в миллиметрах. В норме он достигает 18 мм. При макси
мальном наклоне назад определяется лордоз (линейка уходит вперед). У здорового
человека эта величина составляет в среднем 30 мм. В норме сумма курвиметричес-
ких показателей кифозирования и лордозирования составляет в среднем 42 мм.
В зависимости от плоскости расположения вертебральной деформации различа
ют следующие ее виды: сколиотическая (во фронтальной плоскости), гиперлордо-
тическая и кифотическая (в сагиттальной плоскости) и смешанная (гиперлордос-
колиотическая или кифосколиотическая). Определяется объем наклонов тулови
ща, головы (вперед, назад, в стороны) и ротационных движений. При наклоне впе
ред следует обратить внимание, как меняется конфигурация позвоночника, проис
ходит ли смена лордоза кифозом, в какой мере этот наклон происходит за счет из-
гиба (кифозирования) позвоночника и в какой — в области таза — за счет тазобед
ренных суставов.
Сколиотическая деформация корпоральная оценивается по степени отклонения
срединной точки головы от оси тела. Когда деформация местная, в частности,
для поясничного уровня, она оценивается по трем степеням: первая — сколиоз вы
является только при функциональных пробах — при прогибе и наклонах; вторая —
хорошо определяется при осмотре в положении больного стоя, но он не постоянен
и исчезает при провисании на стульях и в положении лежа на животе; третья —
стойкий сколиоз, не исчезающий при провисании на стульях и в положении лежа
на животе. Другой способ оценки сколиоза см. на стр. 22
Далее устанавливается органическое или функциональное происхождение ло
кальной фиксации позвоночника. С этой целью исследуют состояние миофиксации
околопозвоночной мускулатурой. На поясничном уровне это в первую очередь мно
гораздельные мышцы. Расположенные поверхностно, они легкодоступны для кли
нического исследования (см. рис. 41.19). Кроме того, многораздельные мышцы, важ
ный компонент естественного поясничного корсета, обладают высокой степенью си-
нергической «откликаемости» в условиях импульсации из глубоких тканей ПДС.
У здорового человека многораздельные мышцы включаются лишь при выполне
нии различных действий, ходьбе, а также в первый момент сгибания для удержания
туловища от падения вперед. После наклона туловища (сгибания в тазобедренном
суставе) на 10-15° по отношению к вертикали они вновь выключаются. В условиях
патологии, при повышенной рефлекторной активности — при наличии дефанса
паравертебральных мышц — выключение их наступает позже, при больших угло
вых градусах, или не наступает вовсе.
При латерализации миофиксационной активности под влиянием асимметрич
ной импульсации из пораженного ПДС появляется асимметрия тонуса паравертеб
ральных мышц. Она имеет место в покое. Более того, порой описанное гомолате-
ральное напряжение многораздельной мышцы не снимается и специальными при
емами. К ним относится переступание с ноги на ногу, поочередное взятие груза
в одну или другую руку. Такое зафиксированное гомолатеральное напряжение мно
гораздельной мышцы, определяемое в покое, и не исчезающее при специальных
пробах, например, при усилении нагрузки на одну ногу в положении стоя, называ
ется симптомом ипсилатерального напряжения мышцы. Снижение или отсутствие
адекватного напряжения при выполнении функциональных проб (легкое сгибание
туловища, перенос тяжести с одной ноги на другую и т.д.) на фоне хорошей или по
вышенной подвижности позвоночника говорит о его нестабильности, дисфикса-
ции. Если же подобное снижение миофиксации, т.е. отсутствие «игры» мышц по
звоночника, определяется на фоне значительной его жесткой скованности, это го
ворит об органической форме фиксации позвоночника. На шейном уровне подоб
ным визуальным и пальпаторным образом оцениваются вертикальные порции тра
пециевидных мышц и лестничные.
О степени выраженности компенсаторных реакций дают представление, во-пер
вых, анамнестические сведения — болевые ощущения в покое, при ходьбе, физиче
ской нагрузке. Ее определяют, во-вторых, и специальными приемами пассивного
растяжения или активного сокращения мышечного позвоночного корсета. Такое
пассивное сгибание разогнутой в колене ноги (а вместе с тем — и таза) вызывает по
ясничное кифозирование с растяжением паравертебральных, ягодичных и ишио-
круральных мышц. Наиболее показательным тестом растяжения мышц (и кифози-
рования) является пассивное и активное сгибание бедра при разогнутом коленном
суставе — симптом Ласега (см. рис. 34). Болевые ощущения при этом обусловлены
деформированием пораженного диска, ирритацией фиброзных и мышечных рецеп
торов поясничного отдела или ноги. Механизм появления боли при активном подъ
еме ноги несколько иной: мышцы с самого начала не расслаблены, удержание ими
тяжести и активный подъем ноги требуют мощных синергических напряжений по
ясничной мускулатуры (не растяжения, а напряжения). Отсюда — компрессия боль
ного диска и раздражение окружающих его рецепторов. Таковы же и механизмы
других симптомов натяжения: разгибание ноги в тазобедренном суставе с провоци
рованием лордозирования (см. рис. 26) и та же проба, но с согнутой в коленном су
ставе ногой (см. рис. 33). Последние два симптома определяются в положении боль
ного на животе. Такова же проба сгибания головы (симптом Нери).
Сведения об объеме движений, фиксации и дисфиксации можно получить
и с помощью спондилографии. При наиболее распространенной — дисковой — па
тологии об уменьшении подвижности пораженного сегмента можно судить уже на
обзорной рентгенограмме по локальным изменениям конфигурации линии задних
краев тел позвонков. Одновременно обращают внимание на равномерность высоты
всего диска, расстояние между симметричными поперечными отростками и нали
чие горизонтальных задних смещений тел позвонков — псевдолистезы. Односто
роннее сближение поперечных отростков при отсутствии структурального сколиоза
свидетельствует о давно существующей асимметричной мышечной активности —
контрактуре межпоперечных мышц. Более полные сведения о «разболтанности» по
звоночного сегмента или о его скованности можно получить на снимках с функци
ональными пробами: в позе сгибания, разгибания, наклонов. Кроме всего этого
спондилография выявляет известные, пусть и косвенные, но важные признаки о на
рушении рессорной функции диска (см. рис. 40 а): склероз, утолщение и неровность
замыкающих пластинок, наличие реактивных передних и задних разрастаний, при
знаков сопутствующего спондилоартроза — реактивные изменения суставных по
верхностей, возможна картина подвывиха, т.е. сдвиг суставных поверхностей. Под
спорьем в диагностике вертебрального синдрома могут быть и другие дополнитель
ные методы исследования, не только рентгенологические (веноспондилография
и пр.), но и электрофизиологические, иммунологические, биохимические и др. Од
нако в подавляющем большинстве случаев можно ограничиться хорошо проведен
ными исследованиями: анамнестическими, объективно-клиническими, спондило-
графическими. Они дают богатую информацию о трех симптомокомплексах:
1) о субъективной картине боли и болезненности,
2) об объективной клинической картине — о фиксации и дисфиксации и
3) о рентгенологической картине — о возможных патоморфологических нару
шениях в ПДС. Ниже приводится поуровневая характеристика вертебрально
го синдрома.
7.1.1. Шейный прострел и цервикальгия. Шейный прострел — острые боли — бы
вают очень интенсивными (ощущение покалывания, удара током). Цервикаль
гия — это менее интенсивные и не столь остро нарастающие боли, сверлящие, ту
пые. Некоторые больные жалуются на ощущение постороннего предмета в шее, на
пример кола, лишней кости и пр. Обнаруживаемые якобы новые образования
обычно оказываются мелкими мышцами, связками, уплотнениями жирового слоя,
которые могут быть болезненны при дистрофических синдромах. Иногда больные
слышат треск в шейных позвонках. Все описанные болевые ощущения возникают
и усиливаются при движениях в шее. В статусе отмечаются скованность шейного
отдела, вынужденное положение головы, болезненность зон нейроостеофиброза —
о возможных причинах цервико- и цервикокраниальных, в частности травматиче
ских и конституциональных, дает представление рис. 43
7.1.2. Дорзальгия (дорзальный синдром или межлопаточный болевой синдром).
Обладая максимальным числом позвонков, а следовательно, и ПДС, грудной отдел
позвоночника вовлекается в процесс чаще других. Шанс его поражения выше хотя
бы согласно теории вероятности. Если добавить к этому территориально-топичес
кую близость и иннервационную общность весьма ранимой висцеральной сферы,
Рис. 43 Рентгенографическая картина некоторых вертебральных
и краниовертебральных видов травм и аномалий (по Л.И.Мажейко с видоизменениями).
А — повреждение связочного аппарата атланто-аксиального сочленения: 1 — значительное
увеличение и клиновидная деформация щели сустава Крювелье в положении сгибания свиде
тельствует о повреждении поперечной связки атланта (стрелка); 2 — значительное увеличение
межостистого промежутка на уровне атланто-аксиального сустава и угла, образованного пря
мыми, проходящими через дуги атланта и аксиса, свидетельствует о недостаточности надост-
ной и межостистой связок; 3 — угол входа в затылочное отверстие.
Б — повреждение связочного аппарата краниовертебральной области. Стрелкой указано уве
личение базион-дентального (б-д) расстояния более чем на 13 мм (стрелка), а также зияние
щели атланто-акципитального сочленения (пунктир), которые свидетельствуют о поврежде
нии передней продольной связки.
В — блокада атланто-акципитального сочленения: угол, образованный касательной к боль
шому затылочному отверстию и линией, проходящей через переднюю и заднюю дуги атланта,
не меняется в положении сгибания (В1) и разгибания (В2) шейного отдела позвоночника.
Г — линия Чемберлена (от переднего края затылочной кости до твердого неба) в норме (П)
и при высоком стоянии зуба аксиса; базилярная импрессия (Г2): 1 — скат основной кости
(Блюменбаха); 2 — задний край затылочного отверстия, т.е. нижний край затылочной кости;
4 — твердое небо (2-4-я линии Чемберлена; в N она выше вершины зуба аксиса); 5 — турец
кое седло; 6 — передний бугорок атланта.
Д — повреждение правой крыловидной связки. Увеличение атланто-дентального расстояния
справа.
Е — дистрофические изменения атланто-акципитального сустава слева: стрелкой указано су
жение щели сустава и склерозирование суставных площадок. Ж — аномалия тропизма атлан-
то-аксиальных суставов; Ж1 — неравенство углов, образованных осью зубовидного отростка
и касательными к верхним суставным площадкам аксиса; Ж2 — верхние суставные площадки
аксиса расположены на разном уровне.
объяснение приобретает еще более убедительный оттенок. Помимо первичных
спондилогенных (локальных) и вторичных висцерогенных причин, присутствует
и типичная возможность вовлечения данного отдела вследствие нарушения функ
ций соседних. Находясь между шейным и поясничным отделами, патология кото
рых хорошо известна своей последующей перестройкой двигательного стереотипа,
грудной отдел быстро отвечает дезадаптацией. При всем при этом в своей совокуп
ности дорзальгические и дорзогенные синдромы значительно реже соседних при
водят к декомпенсации, причем к менее выраженной. Обсуждаемая парадоксаль
ность отчасти и явилась, видимо, причиной задержки изучения распространенной
невоспалительной патологии столь ответственного отдела. Достаточно заметить,
что соответствующий раздел в многотомном руководстве по вертеброневрологии
выходит в свет лишь сейчас.
Грудной отдел позвоночника малоподвижен — нет условий для такой дискоген-
ной микротравматизации нервных элементов, как при шейном или поясничном
остеохондрозе. Здесь большее значение имеет патология не диска, а суставов, глав
ным образом позвоночно-реберных (суставов головки ребра), поперечно-реберных
(суставов бугорка ребра), а также межостистой связки. В силу неблагоприятных ры-
чаговых условий здесь часто формируются артрозы, периартрозы и лигаментозы.
Все это определяет и особенности методики обследования грудного отдела позво
ночника и всей грудной клетки. На обзорной рентгенограмме во фронтальной пло
скости хорошо выявляются лишь артрозы бугорков ребер.
Дорзальгия провоцируется статическими нагрузками, неудобными позами, ре
же — рывковыми движениями рук, туловища, особенно ротационными движения
ми, а также резкими перепадами температур.
Развертыванию верхне- и среднегрудной дорзальгии способствует патология пи
щевода, легких и плевры, а нижнегрудной — желудочно-кишечного тракта. Клини
ческие проявления позвоночно-реберных периартрозов сводятся, во-первых, к бо
лям в паравертебральной зоне. Болевые ощущения часто имеют вегетативный отте
нок (жгучие, сверлящие), сопровождаются нередко сенестопатиями. Почти всегда
отмечаются, во-вторых, проявления рефлекторных мышечно-тонических и нейро-
дистрофических нарушений со стороны ромбовидной, трапециевидной, зубчатой,
а иногда и брюшных мышц. Болезненность капсул суставов бугорка ребра легко оп
ределяется при их интенсивной пальпации на 2-2,5 см латеральнее соответствую
щих остистых отростков. Над пораженным участком выявляется утолщение кож
ной складки, а также появление шероховатости кожи, что ощущается при поглажи
вании подушечками пальцев.
Течение рецидивирующее, иногда хронически-рецидивирующее, нередко весь
ма продолжительное из-за хронической ирритации со стороны органов грудной
клетки и брюшной полости.
7.1.3. Люмбаго, люмбальгия. Эти вертебральные синдромы поясничного уровня
встречаются исключительно часто. Они проявляются, как и на других уровнях, из
вестными, тремя упоминавшимися симптомокомплексами: 1) болью и болезнен
ностью, 2) миофиксацией, суставными блокадами и 3) спондилографической кар
тиной. Однако третий — спондилографический — симптомокомплекс для данного
уровня не столь типичен и информативен, как при шейном остеохондрозе: сам вы
павший диск спондилографически не выявляется, а рентгеновидимые костные раз
растания в поясничном отделе в большинстве своем — лишь косвенные признаки
патологии смежного диска. Кроме того, выраженность рентгенологической карти
ны отнюдь не соответствует тяжести обострения (она больше определяется дли
тельностью всего предшествовавшего заболевания).
Подостро появляющиеся и нерезкие боли (люмбальгия) и острые поясничные
боли (люмбаго) возникают после длительных физических нагрузок, после работы
в неудобной позе, в момент поднятия тяжести, неловкого движения, иногда после
переохлаждения. Боли при люмбальгии нередко испытываются по преимуществу
в области крестца. Они часто возникают в утренние часы, усиливаются при продол
жительном пребывании в положении сидя, стоя, после работы, наклонов туловища
и исчезают или уменьшаются после ходьбы, разминки. В постели больные прини
мают позу, облегчающую боль. При поражении пресакрального диска больные ле
жат преимущественно на здоровом боку, при поражении IV поясничного диска —
на больном. Резкая боль при люмбаго нарастает в течение короткого периода или
появляется внезапно. Миофиксация, вначале распространенная, вскоре нередко
ограничивается поясничной областью, оставляя тазобедренный сустав. В таких
случаях ничего не препятствует сгибанию в указанном суставе при вызывании
симптома Ласега, а хорошая миофиксация поясничного отдела позвоночника, осо
бенно на этапе выхода из люмбаго, ограждает его при этом от травматизации ПДС
и отболи. При сопутствующем остеохондрозу дистрофическом процессе в соответ
ствующих суставах (т.е. при спондилоартрозе и периартрозе) выявляется болезнен
ность капсулы данного сустава.
При межостистом неартрозе локальные болевые ощущения испытываются в зо
не пораженных остистых отростков, усиливаются при разгибательных движениях.
Выявляется болезненность в зоне двух остистых отростков и в межостистой связке.
Миофиксация слабо выражена. На рентгенограмме выявляются реактивные изме
нения в зоне патологического контакта остистых отростков. Люмбальгия может
возникнуть при подвздошно-поясничном лигаментозе или разрыве этой связки.
Она простирается во фронтальной плоскости между поперечным отростком и зо
ной задней верхней ости подвздошной кости. Местная болезненность и односто
ронние болевые ощущения усиливаются при наклоне вперед, при поворотах и на
клонах в гетеролатеральную сторону. С гомолатеральной стороны возникает слабо
выраженная миофиксация. Аномалии пояснично-крестцового перехода сами по
себе в большинстве своем не проявляются клинической картиной вертебрального
синдрома. Однако они могут свидетельствовать о несовершенстве дисковых и свя-
зочно-суставных структур ПДС. Играя роль врожденных способствующих факто
ров, аномалии ведут к ранним нарушениям биомеханики позвоночного столба. Вот
почему появление вертебрального синдрома в молодом возрасте часто свидетельст
вует о наличии аномалий позвоночника.
7.1.4. Сакральгия. Крестец не содержит подвижных элементов и потому не под
вержен дистрофической патологии за счет микротравматизации различных его
ПДС при движениях в них. Тем не менее сакральгия — явление нередкое. Она воз
никает при сакроилиитах ревматоидной или бруцеллезной этиологии, является ча
стым спутником поражений пояснично-крестцового перехода (остеохондроз, бло
кады суставов). Крестец нередко оказывается зоной отражения патологических
сигналов при висцеральной патологии в органах малого таза. Первичными заболе
ваниями крестца, проявляющимися сакральгией, являются новообразования. В ее
окончательной диагностике решающими являются перкуторное исследование
крестца и его рентгенография. Сакральные и парасакральные процессы обычно со
провождаются дефансом грушевидной и других мышц тазового дна.
7.1.5. Кокцигальгия (кокцигодиния). Болевые и местные мышечно-тонические
реакции в копчиковой зоне иногда бывают посттравматическими, чаще же они воз
никают вследствие хронической микротравматизации при неудобном сидении или
из-за наличия аномалии этой зоны. Кокцигальгия возникает и после падения на
копчик. Болезненность копчика пальпаторно определяется как снаружи, так и че
рез задний проход или влагалище. Парококцигеально определяется болезненность
копчиковых мышц. Перректальное исследование выявляет плотность латеральнее
копчика — дефанс леватора ануса, обычно на одной стороне.
Определение острых локальных вертебральных синдромов как «цервикаго»,
«дорзаго», «сакраго», «кокцаго», разумеется, анекдотично. Даже в этом жанре такое
звучание режет слух. Тем не менее перечисленные более чем неакадемичные неоло
гизмы можно встретить на страницах некоторых печатных изданий, особенно ка
занского производства. Спешим заверить читателя, что автор данной книги не име
ет никакого отношения к рождению указанных буквосочетаний. Термин «люмба
го», разумеется, вульгаризм. Принадлежал он царю Соломону. За множество веков
втемяшился и успел с горем пополам прижиться. Активно же преумножать ковер
кание родной речи не только недостойно, но и вредно. Вседозволенность... и в язы
ке контагиозна.
7.2. ЭКСТРАВЕРТЕБРАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ
Вертеброгенные поражения нервной системы, реализующиеся во внепозвоноч-
ных отделах опорно-двигательного аппарата (в конечностях, грудной клетке и т.д.),
называются экстравертебральными.
7.2.1. Краниальные синдромы.
7.2.1.1. Краниальгия. Краниальгией называют головную боль, механизмом воз
никновения которой является иррадиация альгических импульсов из глубинных
структур шеи по склеротомам. Этими глубинными структурами являются диски,
связки, суставы, в которых развиваются остеохондроз, артроз, нейроостео- и мио-
фиброз, периартроз. Вертеброгенная склеротомная головная боль усиливается при
движениях головы или при ее пребывании в неудобной позе. Отдельные возмож
ные цервикальные спондилогенные и краниовертеброгенные нарушения — источ
ники церебральных расстройств — представлены на рис. 43
7.2.1.2. Синдром позвоночной артерии. Вертеброгенный синдром позвоночной ар
терии, или синдром позвоночного нерва, или задний шейный симпатический син
дром — это совокупность симптомов, обусловленных воздействием патологических
позвоночных структур на симпатическое сплетение позвоночной артерии.
При этом раздражение эфферентных симпатических волокон сплетения вызывает
спазм сосуда — формируется компрессионно-ирритативный вариант синдрома.
Если же спазм возникает в ответ на раздражение рецепторов в области пораженных
ПДС, т.е. рефлекторным путем, говорят о рефлекторном ангиоспастическом цере
бральном синдроме.
При компрессионно-ирритативном варианте возможно сужение сосуда не толь
ко вследствие его спазма, но и в результате механического воздействия на его стен
ку — сдавления артерии. В этом последнем случае, если отсутствует достаточная
компенсация за счет сосудистых коллатералей, могут возникнуть очаговые ишеми-
ческие нарушения в вертебральной системе. Такие органические нарушения воз
можны и после длительного спазма. Появление таких органических нарушений со
стороны функции мозга говорит об органической стадии синдрома, а их отсутст
вие — о функциональной стадии.
Функциональная стадия синдрома позвоночной артерии характеризуется тремя
группами симптомов: головная боль (и сопутствующие вегетативные нарушения),
кохлеовестибулярные расстройства, зрительные расстройства. Головная боль, пуль
сирующая или мозжащая, ноющая, жгучая, постоянная и усиливающаяся присту
пообразно, особенно при движениях головой при ее продолжительном вынужден
ном положении, распространяется от затылка вперед до лба. Больной, показывая
на себе эту зону, совершает движение ладонью как при снимании маски противога
за — симптом снимания шлема. Боль воспроизводится или усиливается при давле
нии и особенно при поколачивании по точке позвоночной артерии. На больной
стороне болезненны и другие сосудистые точки — наружной сонной артерии, осо
бенно темпоральная ветвь, ветви глазничной во внутренне-верхнем углу орбиты.
Часто болезненна кожа головы даже при легком прикосновении, расчесывании во
лос. Сосудистые боли часто сочетаются с асимметричной локальной височной ар
териальной или общей гипертонией. За счет патологической ирритации афферент
ных структур, связанных со звездчатым узлом, нередко выявляется гипестезия
в верхней квадрантной зоне. Кохлеовестибулярные нарушения также выступают
в форме перманентных, но чаще пароксизмальных несистемных головокружений
(ощущение неустойчивости, покачивания) или системных головокружений. Они
могут сочетаться с паракузиями (шум в ухе), легким снижением слуха и давать по
вод для смешения с болезнью Меньера. Последняя, однако, отличается как по па
тогенезу (эндолимфатическая гипертензия), так и по клинической картине: отсут
ствие вертеброгенных проявлений в межприступном периоде, прогрессирующее
снижение слуха. Зрительные нарушения ограничиваются ощущениями потемне
ния в глазах, ощущениями песка, искр и другими фотопсиями, легкими изменени
ями тонуса сосудов глазного дна. На реоэнцефалограммах нередко обнаруживают
асимметрию кровенаполнения в тканях черепа и ствола мозга и изменения соответ
ствующих показателей при поворотах и наклонах головы, а также после перкутор
ного раздражения точки позвоночной артерии. Все эти вегетативные, как и всякие
другие вегетативно-ирритативные синдромы не вызывают грубых органических из
менений на расстоянии от очага ирритации. Это тем более касается механически
и биологически хорошо защищенных тканей мозга. Если, однако, в этих тканях
имелись преморбидные дефекты (врожденная недостаточность,
перенесенные
травмы и заболевания мозга), в условиях продолжительных и интенсивных сосуди
стых спазмов возможно развитие очагов стойкой ишемии — органическая стадия
синдрома позвоночной артерии.
Органическая стадия синдрома позвоночной артерии проявляется преходящи
ми и стойкими нарушениями кровообращения в головном и спинном мозге. Их
развитию, кроме указанных преморбидных особенностей мозга, способствуют на
рушения гемодинамики вследствие атероматоза и других изменений. Преходящие
нарушения кровообращения в вертебробазиллярной системе возможны, как и при
такого рода нарушениях невертеброгенных: непродолжительные атактические на
рушения, тошнота, нарушения артикуляции и другие выпадения функции со сто
роны 1Х-Х или других черепных нервов. Существуют, однако, формы преходящих
ишемий мозга, наиболее часто наблюдаемых при вертеброгенных поражениях по
звоночных артерий. Они нередко возникают в момент поворота или наклона голо
вы. Это, во-первых, приступы внезапного падения при сохранном сознании и при-
ступы обморочные (синкопальные). Первые продолжаются в течение одной-двух
минут, вторые — более продолжительные. Возвращение сознания наступает быст
рее в горизонтальном положении. После приступа кроме общей слабости наблюда
ются головные боли, шум в ушах, фотопсии, выраженная вегетативная лабиль
ность. Приступы обусловлены пароксизмальной ишемией ствола головного мозга,
его ретикулярной формации (при синкопальных приступах) и в зоне перекреста
пирамид (при приступах падения).
При стойких нарушениях кровообращения в вертебробазиллярной системе
симптомы стволовой и мозжечковой патологии остаются стойко, по крайней мере
дольше суток.
Хотя клинические проявления обеих форм синдрома позвоночной артерии
и сходны, все же рефлекторный ангиоспастический синдром имеет свои отличи
тельные признаки. Для него характерны: 1) двусторонность и диффузность цереб
ральных вегетососудистых расстройств; 2) преобладание вегетативных проявлений
над очаговыми; 3) относительно меньшая связь приступов с поворотами головы;
4) компрессионно-ирритативный синдром чаще встречается при патологии нижне
шейного отдела позвоночника и сочетается с брахиальными и пекторальными син
дромами, рефлекторный — при поражении верхнего и среднего шейных уровней.
Существенное значение имеют рентгенологические данные. Наличие компре-
мирующих факторов (деформированные крючковидные отростки, подвывихи
и т.д.) свидетельствуют о возможной компрессии позвоночной артерии.
Двухстадийность синдрома позвоночной артерии
не означает обязательную
прогредиентную динамику в направлении от слабо выраженных функциональных
до грубых органических симптомов. Возможен дебют заболевания сразу со второй
стадии, в большинстве случаев первая стадия не переходит во вторую, она течет
с колебаниями в зависимости от состояния вертебрального очага, сопутствующих
заболеваний, метеорологических и других внешних факторов. Если шейный остео
хондроз возник после травмы, краниоцеребральные проявления не претерпевают
обратного развития (как обычно после травмы), а, наоборот, в силу прогредиентно-
го характера возникшего остеохондроза, прогрессируют. Такую болезнь травмати
ческой этиологии Бертши-Рошэ неудачно назвал шейной мигренью. Это название
тем более неадекватно для обычного синдрома позвоночной артерии.
7.2.2. Цервико-брахиальные синдромы.
7.2.2.1. Брахиальгия. Ниже будут описаны вертеброгенные синдромы, проявля
ющиеся в области руки (цервико-брахиальные). Однако иногда, особенно при пер
вом осмотре, выделить конкретный синдром не удается. В таких случаях приходит
ся ограничиться предварительным определением брахиальгии. В зависимости от
преобладания о
пределенных проявлений диагноз может быть несколько уточнен:
брахиальгия склеротомная (отраженная), мышечно-тоническая, нейродистрофи-
ческая или нейрососудистая. Многие формы брахиальгии могут возникать, естест
венно, и независимо от шейного очага, под влиянием макро- и микротравмы и дру
гих местных поражений.
их местных поражений.
7.2.2.2. Плече-лопаточный периартроз (ПЛ П). Плечевой сустав является наиболее
подвижным из всех сочленений человеческого тела, так как поверхность головки
плеча и поверхность сочленовной ямки лопатки значительно различаются по вели
чине. Капсула же очень просторна. Она сама по себе весьма тонка, подкрепляется
вплетающимися в нее волокнами сухожилий ряда мышц. Над капсулой сустава рас
положены отростки лопатки и соединяющая их клюво-акромиальная связка. Меж
ду нижней поверхностью дельтовидной мышцы и клюво-акромиальной связкой,
с одной стороны, и капсулой сустава, с другой, имеется слизистая сумка. При отве
дении плеча надостная мышца приближает его головку к суставной впадине лопат
ки, «приякоривает» ее, создавая точку опоры для головки плеча. Только после это
го дельтовидная мышца может поднять плечо во фронтальной плоскости до гори
зонтали. Дальнейшее движение руки вверх обеспечивается уже за счет лопатки.
Нервы плечевого сустава отходят от надлопаточного (С5-С6) и подмышечного(С5
-С7) нервов. Артериальные ветви сустава происходят из передних и задних цир-
кумферентных артерий плеча. С годами, обычно после 40 лет, коллагеновые волок
на набухают, затем капсула сустава истончается, разволакивается, образуются ще
ли, участки некроза и обызвествления. Появляются также деформирующие изме
нения на площадках акромиального клювовидного отростка и большого бугорка.
Наружная стенка субакромиальной сумки бывает стертой. Чаще других начинает
поражаться сухожилие надостной мышцы.
Когда дистрофические, возможные мышечно-тонические и нейрососудистые
компоненты изнашивания периартикулярных тканей достигают степени патологи
ческого процесса (при денервационном или рефлекторном нарушении нейтрофо-
обеспечения), нарушается функция сустава, появляются боли и болезненность ок
ружающих его тканей — развивается плече-лопаточный периартроз (ПЛП). Он воз
никает нередко после местных травм, перетруживания и под влиянием патологиче
ских процессов на отдалении. Импульсация из таких очагов вызывает прямым или
рефлекторным путем тоническую активность мышц, приводящих плечо, дистро
фические и нейроваскулярные изменения в этих мышечных и фиброзных периар
тикулярных тканях. В отводящих мышцах наступает вначале гипотония, а затем ат
рофия. ПЛП развивается нередко слева после инфаркта миокарда, справа — в свя
зи с холециститом или с очагом в легком, или в связи с травмой на отдалении (на
пример, при переломе лучевой кости), или, весьма часто, в связи с шейным остео
хондрозом. Клиническая картина складывается из болевых, мышечно-дистоничес-
ких и нейрососудистых проявлений.
Больные испытывают боли, чаще ночные, при лежании на больной стороне,
усиливающиеся при отведении руки и при закладывании ее за спину, за голову. Бо
ли иррадиируют в шею, в руку. Определяются болезненные зоны при ощупывании,
в особенности в приводящих (большой круглой и большой грудной) мышцах, в точ
ках клювовидного отростка, акромиона, надостной мышцы в месте прикрепления
дельтовидной мышцы. Почти всегда отмечается сопутствующая болезненность пе
редней лестничной мышцы и других точек, характерных для шейного остеохондро
за. Болевой синдром может возникнуть остро, например, при неловком движении,
после травмы, но чаще развивается постепенно. Иногда выявляется гипальгезия по
наружной поверхности плеча (межбугорковая ветвь подкрыльцового нерва подхо
дит очень близко к связочно-сухожильной части капсулы). Ограничен объем отве-
дения плеча, причем оно сразу сопровождается подъемом лопатки вверх и болью.
Маятникообразные же движения плеча в пределах 40° всегда совершаются свобод
но. В области кисти отмечается изменение кожной температуры, а иногда и цианоз.
Рентгенографически иногда обнаруживается декальцинация в смежном с суставом
участке кости, просветление большого бугра плечевой кости, шипы на площадке
большого бугра, склероз краевых частей бугра, склероз подхрящевого слоя в облас
ти суставной впадины: «симптом кольца вместо полукольца».
Составными элементами ПЛП (или самостоятельными заболеваниями) могут
быть определенные ортопедические синдромы. Неблагоприятным вариантом тече
ния ПЛП, обычно у пожилых, является так называемый «капсулит» с медленным
развертыванием обострения и длительным течением. Характерны мучительные
ночные боли, быстрая утомляемость в больной руке. Для тендиноза мышц, враща
ющих плечо, характерна диссоциация между относительной сохранностью пассив
ных движений и нарушением активных. В статусе также выявляется положитель
ный симптом Довборна: пассивное отведение руки в сторону вверх сопровождает
ся болью в области бугорка плеча, но с какого-то момента, когда большой бугорок
и измененные прилежащие ткани миновали это препятствие, боль исчезает. Реже
встречается тендиноз длинной головки двуглавой мышцы: болезненность ее голо
вки появляется в момент супинации и одновременного сжатия кисти в кулак
(симптом Юргенсона). Кальцинирующий «бурсит» (обызвествление надсуставной
слизистой сумки) начинает проявляться довольно остро и протекает кратковремен
но. Отмечаются разлитые болевые ощущения при ограниченности всех видов дви
жений. Появляется припухлость над суставом. Разрыв (полный или частичный) су
хожилия надостной мышцы возникает спонтанно или при резком, рывковом дви
жении. Боли быстро угасают. При сохранности пассивного отведения руки невоз
можно отведение активное — не удается удержать пассивно поднятую руку — при
знак падающей руки (симптом Леклерка).
Подводя итог, следует вынести в обобщающую классификационную схему воз
можные истоки и механизмы плече-лопаточной патологии. Итак, варианты:
а. Рефлекторный (вертеброгенный, онкогенный, висцерогенный и др.)
а.а. Миодистрофический (абдукторы, аддукторы, пронаторы, супинаторы пле
ча — нейромиофиброз)
а.б. Тендодистрофический (сухожилия тех же мышц — нейроостеофиброз)
а.в. Остеодистрофический (остеопороз и др. остеодистрофические нарушения
в зоне сустава), чаще сопутствуют спондилодистрофии
б. Компрессионный (туннельный),
б.а. Корешковый (чаще С5).
б.б. Сплетенческий (например, межлестничная плексопатия).
б.в. Невральный.
б.в.а. Подмышечный (п. axilaris).
б.в.б. Надлопаточный (п. supscapularis).в. Адаптивный (викарный).
в.а. Суставной (артроадаптивный).
в.а.а. Местный (например, вследствие поражения ипсилатерального локтевого
сустава перегружается плечевой).
в.а.б. Противоположный — симметричный (контролатеральный сустав пора
жен — перегружается «свой»).
в.б. Мышечный (миоадаптивный).
в.б.а. Местный (страдают соседние мышцы, а затем не справляются — деком-
пенсируют отдельные мышцы, вплетающиеся в капсулы плечевого сустава).
в.б.б. Отдаленный (соответственно — дальние мышцы).
г. Метаболический (дегенеративный или обменный).
г.а. Капсулоз (в клинике диссоциация между пассивной подвижностью и актив
ной малоподвижностью плече-лопаточного контакта).
г.б. Каменный бурсит (обызвествление надсуставной сумки — известный как
bursitis colcanea).
г.в. Тендиоз (обызвествление сухожилия m. supraspinatus).
д. Травматический,
д.а. Ушиб сустава.
д.б. Вывих или подвывих плеча.
д.в. Разрыв сухожилия надостной или длинной головки двуглавой мышц.
е. Псевдопериартроз.
е.а. Миодисбалансный (дискинетический вариант — гипертония аддукторов,
гипотония абдукторов) — биомеханика нарушена, а болей нет.
е.б. Склеротомный (альгический вариант — за счет общности дисковой и арти-
кулярной глубинной иннервации) — боль есть, болезненности нет, биомеханика
в порядке, т.е. боль отраженная.
е.в. Лопаточно-реберный (разнопричинный блок одноименного сочленения —
см. 7.2.3.2. ЛРС — препятствует соответственно и отведению плеча выше горизон
тали, имитируя ПЛП).
7.2.2.3. Синдром плечо — кисть. При нем плече-лопаточный периатроз сочетается
с грубыми вегетативными сдвигами в области кисти: припухлость кожи, изменения
окраски и температуры (слабость мышц кисти определяется во многом и механиче
ской причиной — за счет отека). Через 3-6 месяцев процесс претерпевает обратное
развитие, но полного восстановления не происходит. Синдром обусловлен патоло
гической импульсацией из очагов самой различной локализации: при травме раз
личных тканей руки, при опухоли Панкоста, травме шейных позвонков или плече
вого сплетения, опоясывающем лишае, инфаркте миокарда, поражении легких
и плевры, при церебральной гемиплегии, тромбофлебите вен руки и при диффузном
васкулите, фурункулезе и дерматите, нагнаивающемся паникулите. Важным услови
ем возникновения синдрома плечо—кисть является функциональное участие шей
ных симпатических образований. Однако поражение одного симпатического ствола
дает совсем иную клиническую картину. Специфика синдрома плечо—кисть обус
ловлена сочетанием ряда факторов, приводящих к поражению кисти и плеча. Это,
во-первых, факторы вызывающие (особенно вертебральные патологические очаги).
Это, во-вторых, факторы реализующие (местные травмы, переломы, т.е. факторы,
обусловливающие нейродистрофические и нейрососудистые изменения в плече
и кисти, в их симпатических периартикулярных сплетениях). Это, в-третьих, факто
ры способствующие (общецеребральные, общевегетативные, которые ведут к осу
ществлению специфических рефлекторных процессов). Имеют значение перене
сенные в прошлом висцеральные заболевания, предуготованность центральных ве
гетативных механизмов вследствие травмы, сотрясения, контузии мозга и пр.
7.2.2.4. Эпикондилоз. Порой патологические импульсы, особенно цервикальные,
нацеливаются на зоны надмыщелков плеча, так как в окружении наружного надмы-
щелка плеча имеются относительно ранимые костно-фиброзные ткани. Они являют
ся и брадитрофными, и весьма перегружаемыми, особенно при повторных рывковых
движениях пронации и супинации. Эпикондилоз встречается нередко у спортсменов
(«теннисный локоть», эпикондилоз фехтовальщиков). Основной симптом плечевого
эпикондилоза — боль и болезненность вблизи надмыщелка, чаще наружного, в дис-
тальной зоне плече-лучевой мышцы. Спонтанные мозжащие боли усиливаются при
рывковых движениях в локте или кисти, при ротациях предплечья, особенно при вы
тянутой руке, например, при фехтовании, игре в теннис, во время приготовления от
бивных котлет, при работе молотком или кувалдой. Характерная мышечная слабость
выявляется следующими приемами: симптом Томпсена — при попытке удержать
сжатую в кулак кисть в положении разгибания — она быстро опускается; симптом
Велша — при одновременном активном разгибании и супинации предплечий это
движение на больной стороне отстает. При динамометрии в больной стороне выяв
ляется слабость. Усиливается боль при заведении руки за поясницу.
7.2.2.5. Акропарестезии. Говоря о вертеброгенных акропарестезиях, следует учи
тывать возможность рефлекторных сосудистых нарушений как причины паресте
зии, а также возможность компрессионно-корешкового синдрома, начинающегося
парестетическими проявлениями. Появляется чувство онемения, ползания мура
шек в соответствующем дерматоме. Компрессия сосудисто-нервного пучка не сразу
проявляется в строго очерченных территориях тела. Акропарестезии при сдавлении
подключичной артерии обусловлены раздражением ее симпатического сплетения
и механическим воздействием на стенки сосудов и стволы сплетения: так называе
мые «ночные параличи», «статическая брахиальгическая и ночная дизестезия рук»
и пр. Как показали наши исследования, вертеброгенные верхние акропарестезии
могут возникать не только при цервикальных поражениях. Рефлекторный механизм
вегетативных сосудистых реакций рук может иметь истоки в грудном отделе позво
ночника, особенно верхнем. Это обусловлено иннервационной общностью ПДС
упомянутого отдела и соответствующих спинальных сегментов, в составе которых,
как известно, имеются боковые рога, нейроны которых и обеспечивают вегетатив
ное управление рук. Так как грудная спондилогенная патология не такой уж редкий
спутник или «хвост» шейной и поясничной, недифференцированные акропаресте
зии встречаются довольно часто среди разнообразных, совершенно иных жалоб.
7.2.2.6. Радикулопатии («радикулиты»). Синдромы компрессии спинномозгового
корешка в шейном отделе позвоночника встречаются реже синдромов рефлектор
ных. Прочные связки унко-вертебрального сустава хорошо защищают малых раз
меров межпозвонковое отверстие и находящийся перед ним корешок от возможно
го сдавления фораминальной грыжей диска. Компрессия корешка или корешковой
артерии наиболее часто происходит в переднем отделе межпозвонкового отверстия
за счет костно-хрящевых разрастаний при унко-вертебральном артрозе. Задний от
дел отверстия суживается при спондилоартрозе. При остеохондрозе уменьшается
вертикальный размер межпозвонкового отверстия. Корешок может страдать и при
склерозе позвоночной артерии, асептическом воспалении в зоне арахноидальных
муфт, дуральных мешочков и манжеток с перегибом корешка. Ишемический ко
решковый синдром может иметь место при раздражении стенки корешковой арте
рии и спазме последней. Серьезным патогенетическим фактором при корешковой
компрессии является местный отек. Он может значительно усугублять давление на
нервный и сосудистый ствол, а порой может и вызвать компрессию, будучи следст
вием начальных дистрофических поражений. Провоцирующим «фактором» при
сдавлении корешка могут являться физическое напряжение, рывковое, резкое или
спрогнозированное движение, длительное пребывание в неудобной позе, непря
мая травма.
С компрессией каждого корешка связаны определенные двигательные, чувстви
тельные, рефлекторные и адаптивные нарушения. Корешок С1(бездисковый кра-
нио-вертебральный позвоночно-двигательный сегмент). Травмируется очень редко
при подвывихе атланта или аномалии Киммерли. Проявляется болью в теменной
области. Корешок С2(бездисковый позвоночно-двигательный сегмент Cj_n). Во
влекается крайне редко. При поражении появляется боль в теменно-затылочной
области. Корешок С3(диск, сустав и межпозвонковое отверстие Сп_ш). Поражается редко. В клинической картине имеет место боль в соответствующей половинешеи и ощущение припухлости языка на этой стороне, затруднено владение языком(ухудшаются речь и передвижение пищи во рту). Парез и гипотрофия подъязычных мышц. Указанные нарушения обусловлены анастомозами корешка с подъязычным
нервом. Нарушение чувствительности кожи в области шеи. Корешок С4
(диск, сустав и межпозвонковое отверстие Сш_[у). Поражается нечасто. Боли в надплечье,
ключице. Слабость, снижение тонуса и гипотрофия ременной, трапециевидной,
поднимающей лопатку и длиннейшей мышцы головы и шеи. В связи с наличием
в корешке волокон диафрагмального нерва возможны нарушения дыхательной
функции, а также наличие боли в области сердца и печени. Могут быть дисфония
и икота. Чувствительные нарушения в надплечье. Корешок С5
(диск, сустав и межпозвонковое отверстие Clv_v)- Поражается редко. Боли иррадируют от шеи до над-
плечья и наружной поверхности плеча. Слабость и гипотрофия дельтовидной мыш
цы. Нарушения чувствительности по наружной поверхности плеча. Корешок С6
(диск, сустав и межпозвонковое отверстие CV-vi)- Поражается часто. Боли распро
страняются от шеи до лопатки, надплечья, по наружной поверхности плеча, сопро
вождаясь парестезиями дистальной зоны дерматома. Слабость и гипотрофия дву-
главой мышцы. Снижение или отсутствие рефлекса с указанной мышцы. Наруше
ние чувствительности с нижней трети плеча по радиальному краю, по передне-бо
ковой поверхности большого пальца. Корешок С7(диск, сустав и межпозвонковое
отверстие Cyi_vn)- Боли иррадируют от шеи до лопатки, по наружно-задней поверх
ности плеча и дорсальной поверхности предплечья до I и III пальцев, возможны па
рестезии в дистальном отделе указанной зоны. Слабость и гипотрофия трехглавой
мышцы, снижение или исчезновение рефлекса с нее. Нарушение чувствительнос
ти кожи по наружной поверхности предплечья, по кисти до тыльной поверхности
I и III пальцев. Корешок С8 (диск, сустав и межпозвонковое отверстие Суц-Т]).
Боль иррадирует от шеи до локтевого края предплечья и к мизинцу; парестезии
в дистальных отделах этой зоны. Гипотрофия мышц возвышения мизинца. Выпаде
ние стило-радиального и супинаторного рефлексов. Нарушение чувствительности
кожи от верхнего края лопатки по наружной поверхности плеча, ульнарному краю
предплечья и мизинца.
Характерными чертами корешковой патологии является болевой дебют, чаще
острый, и усиление очерченной болевой картины при активных движениях шеи,
при вызывании феномена межпозвонкового отверстия (пассивном наклоне шеи
в больную сторону).
7.2.2.7. Компрессия спинного мозга и миелопатия (миелоишемия). Клиническая
картина компрессии спинного мозга выпяченным или выпавшим диском, разрас
таниями тела позвонка развивается обычно медленно, протекает длительно и про
грессирует на протяжении месяцев и даже лет. В типичных случаях при средней
вентральной компрессии первыми жалобами являются боль, ощущение холода или
онемения, слабость в руках и ногах; появляются гипотония, атрофия и фасцику-
лярные подергивания. При движении головой появляются неприятные ощущения
прохождения электрического тока от шеи в обе руки, вдоль позвоночника, в обе но
ги — кордональные боли. Эти болезненные парестезии расцениваются как симпто
мы вовлечения задних канатиков. Определяются различной степени выраженнос
ти расстройства поверхностной чувствительности по проводниковому и сегментар
ному типу. Одновременно обнаруживают пирамидные нарушения. Нарушения
функции тазовых органов непостоянны и незначительны. При парамедианной ло
кализации компрессии, когда выпавшая грыжа мала по размерам и сдавливает пе
реднюю поверхность спинного мозга, вовлекаются передний рог, спиноталамичес-
кий и пирамидный тракты на одноименной стороне. Выявляются периферический
парез в руке, фасцикулярные подергивания мышц руки на стороне очага, спастиче
ский парез ноги, снижение поверхностных видов чувствительности на противопо
ложной очагу стороне.
Расстройства кровообращения в различных сосудистых бассейнах спинного
мозга приводят к ишемии разных зон как по длиннику, так и по поперечнику. От
сюда различные синдромы миелопатии.
7.2.2.7.1. Синдром полного поперечного поражения.
7.2.2.7.2. Синдром ишемии вентральной зоны за счет поражения передней спи-
нальной артерии — размягчение локализуется в вентральной части спинного мозга:
возникает вялый или смешанный парез верхних конечностей с нижним спастичес-
ким парапарезом, нарушением поверхностных видов чувствительности книзу от
уровня поражения, расстройством функции тазовых органов; когда поражена арте
рия на грудном уровне, развивается спастическая нижняя параплегия с диссоции
рованной параанестезией и тазовыми нарушениями; ишемия вентральной полови
ны поясничного утолщения проявляется нижней параплегией, с арефлексией, дис
социированной параанестезией и тазовыми расстройствами.
7.2.2.7.3. Ишемический синдром половинного поражения спинного мозга раз
вивается при выключении бассейна одной из сулькокомиссуральных артерий.
7.2.2.7.4. Ишемический синдром бокового амиотрофического склероза. Чаще
встречается при хроническом поражении шейных радикуло-медуллярных артерий.
7.2.2.7.5. Ишемический переднероговой синдром (полиомиелоишемия). Разви
вается при поражении ветвей передней спинальной артерии с ограниченной ише
мией в пределах передних рогов.
7.2.2.7.6. Ишемический синдром псевдосирингомиелии. Возникает при пораже
нии «дальних артериальных приводов» и ишемии центрального серого вещества.
Обнаруживаются диссоциированные сегментарные чувствительные нарушения
и вялые парезы конечностей.
7.2.2.7.7. Заднестолбовой сосудистый синдром. Развивается при грубом шейном
остеохондрозе с компрессией задних корешковых артерий — поражение пучков
Бурдаха при сохранности пучков Голля. Клинически проявляется сенситивной
атаксией рук.
7.2.2.7.8. Ишемический синдром «невральгической» амиотрофии. Дифференци
руется с миелопатией. Развивается вследствие ишемии плечевого сплетения, неред
ко после введения вакцин и сывороток в межлопаточную область. Сходная карти
на иногда встречается при шейном остеохондрозе с поражением корешково-спин-
номозговых артерий в области шейного утолщения с ишемией передних рогов и ко
решков: боли в проксимальных отделах верхних конечностей с последующим раз
витием пареза мышц плечевого пояса и руки.
Вертеброгенные миелоишемии следует дифференцировать с боковым амиотро-
фическим склерозом, опухолями спинного мозга (особенно экстрамедуллярными),
дегенеративными заболеваниями спинного мозга, миелитом, рассеянным склеро
зом и др. При этом нужно учитывать наличие периодических болей в позвоночни
ке, связанных со статическими или динамическими нагрузками, наличие ремис
сий, изменений на рентгенограммах. При анализе спондилограмм, наряду с обще
принятыми критериями, важно оценить размеры позвоночного канала, особенно
на уровне задних экзостозов. Информативными могут оказаться результаты мие-
ло-, флебо-, перидуро- и дискографии. В ряде случаев при дифференциации забо
леваний могут помочь исследования ликвора (белково-клеточная диссоциация)
с проведением ликвординамических проб, электромиография.
7.2.2.8. Цервикальные и цервико-мембральные нейропатии и «невриты».
7.2.2.8.1. Полуостистая затылочная нейропатия. Большой затылочный нерв мо
жет вовлекаться в патологический процесс при тонических и дистрофических из
менениях со стороны полуостистой мышцы головы. Нерв, выходя между задней ду
гой атланта и аксисом, прободает эту мышцу головы тотчас ниже затылка. Туннель-
ный синдром чаще имеет место при наличии зон нейроостео- и миофиброза в сред-
нешейной области. Синдром проявляется невральгическими явлениями, а также
гипальгезией в зоне иннервации. Встречается компрессия нерва и под нижней ко
сой мышцей.
7.2.2.8.2. Грудино-ключично-сосцевидная добавочная нейропатия. После выхо
да из полости черепа через яремное отверстие добавочный нерв может подвергать
ся травматизации между натянутыми пучками грудино-ключично-сосцевидной
мышцы. Могут появиться кривошея, а также чувство дискомфорта в глотке и гор
тани, в иннервации мышц которых незначительное участие принимает добавочный
нерв. Чаще развивается гипотрофия трапециевидной и грудино-ключично-сосце
видной мышц.
7.2.2.8.3. Переднелестничная нижнеплечевая плексопатия. Нижний ствол пле
чевого сплетения образуется из корешков С8и TV Он проходит между передней
и средней лестничными мышцами. Вместе с подключичной артерией огибает 1 ре
бро или мегапофиз VII шейного позвонка (увеличение поперечного отростка, ино
гда до величины шейного ребра). Нижний ствол сплетения может быть сдавлен как
в межлестничном, так и лестнично-реберном промежутке. Синдром чаще возника
ет при среднешейной вертебральной патологии. Больные жалуются на чувство тя
жести и онемения в руке, ноющие, тупые, а иногда простреливающие боли в шее,
лопатке, под мышкой и по ульнарному краю кисти и предплечья. Боли усиливают
ся в ночные часы, при повороте головы в здоровую сторону, во время глубокого
вдоха, при отведении руки. Отмечается припухлость надключичной ямки за счет
лимфостаза. Передняя лестничная мышца гипертонична, а при затянувшемся син
дроме и гипертрофична. Ее брюшко пальпируется за кивательной мышцей. Здесь,
а также в местах прикрепления к поперечным отросткам и лестничному бугорку от
мечается болезненность (см. рис. 41.2.). Возможны гипотрофия в зоне гипотенара,
слабость мышц кисти. Выявляются гипестезия или гипотрофия кожи по ульнарно
му краю кисти, предплечья и по внутренней поверхности плеча, а также цианоз, ги
перемия или бледность кисти, изменение ее кожной температуры, легкий отек ки
сти, ломкость ногтей, обеднение оволосения, нарушение потоотделения. При мак
симальном повороте головы в противоположную сторону исчезает пульс на пора
женной руке. Ведущим диагностическим признаком является провоцирование бра-
хиальгии или дизестезии интенсивным прижатием передней лестничной мышцы
к глубинным плотным образованиям шеи. Окончательный диагноз правомочен
при облегчении состояния после новокаиновой инфильтрации мышцы.
7.2.2.8.4. Межлестнично-плечевая плексопатия. При рефлекторном напряже
нии обеих лестничных мышц создаются условия для компрессии плечевого сплете
ния в межлестничном пространстве: появляются боли и двигательные нарушения
как в проксимальном, так и в дистальном отделе руки. Возможны гипальгезии ко
жи кисти, особенно первых четырех пальцев. Присоединяющиеся вегетативные
расстройства чувствительности, хотя и негрубые, но в широких зонах и неустойчи
вые, часто затрудняют выявление нарушений чувствительности за счет поражения
сплетения. Симптомы усиливаются при наклонах или поворотах головы. Напря
женная средняя лестничная мышца выступает из-под кожи и легко пальпируется
ПО латеральной части шеи (см. рис. 41.2 а). Новокаинизация ее приводит к деком
прессии сплетения.
7.2.2.8.5. Подключично-плечевая плексопатия. Синдром формируется за счет
сужения реберно-ключичной щели, при сдавлении плечевого сплетения между
ключицей и дистрофически измененной и напряженной подключичной мышцей.
Клиническая картина характеризуется болью в зоне шеи и ключицы с иррадиа
цией во все пальцы, в которых испытывается ощущение онемения. Болезненность
напряженной подключичной мышцы определяется в подключичной ямке лате-
ральнее места прикрепления передней лестничной мышцы к бугорку Лисфранка.
(см. рис. 41.6). При интенсивной пальпации в данном участке боль иррадиирует
в кисть. Перечисленные симптомы могут провоцироваться или усугубляться при
отведении и подъеме, а иногда и при опускании плечевого пояса. Симптомы на от
далении обычно снимаются после двух-трех новокаиновых инфильтраций подклю
чичной мышцы.
Напряжение подключичной мышцы часто сочетается с дефансом близкой ей по
иннервации передней лестничной мышцы.
7.2.2.8.6. Малая грудная наружно-плечевая плексопатия. Дистальнее реберно-
ключичной щели плечевое сплетение может подвергаться компрессии и ангуляции
под сухожилием малой грудной мышцы, где перед головкой плечевой кости прохо
дят и магистральные сосуды руки. В костно-фиброзном ущелье в самых неблаго
приятных условиях находится вторичный латеральный пучок плечевого сплетения,
содержащий волокна спинальных сегментов С5-С7.
Больные жалуются на ломящие, ноющие или жгучие боли в верхненаружной ча
сти передней грудной стенки, иррадирующие в плечо, кисть вплоть до первых трех-
четырех фаланг. Боли усиливаются при запрокидывании руки, что обусловило пер
воначальное название синдрома «гиперабдукционный».
Мышца при пальпации болезненна. Ее удается прощупать под большой грудной
мышцей со стороны подмышечной впадины или через большую грудную мышцу. Бо
лезненность места начала определяется по среднеключичной линии от ключицы до
уровня V ребра, места прикрепления — в зоне клювовидного отростка, а компремиру-
ющего сухожилия — чуть ниже и медиальнее упомянутого отростка (см. рис. 41.9).
Выявляется боль при растяжении или сильном активном сокращении мышцы.
С этой целью врач рукой оказывает сверху давление на несколько выступающий за
боковую сторону кушетки плечевой сустав лежащего на спине исследуемого (см.
рис. 21). Обнаруживается гиперпатия нередко на фоне гипестезии, наиболее выра
женная в I-III пальцах. Диагностическими тестами являются гиперабдукция в пле
чевом суставе. Окончательно в диагнозе можно быть уверенным при улучшении со
стояния после новокаиновой или постизометрической релаксации мышцы.
7.2.2.8.7. Плечевая межбугорковая нейропатия. При ПЛП может происходить
травматизация межбугорковой ветви подкрыльцового нерва. Эта веточка проходит
очень близко от связочно-сухожильной части капсулы, ложась между бугорками
плечевой кости. Далее нерв связан с верхним наружным кожным нервом плеча, ин-
нервирующим кожу дельтовидной области и задне-латеральной зоны плеча в его
верхнем отделе. В клинической картине доминируют явления пшерэстезии или ги-
перпатии в надсуставной зоне или в верхней задне-наружной области плеча.
7.2.2.8.8. Надлопаточная нейропатия. Надлопаточный нерв (С5, С6) является ко
роткой ветвью плечевого сплетения. В надлопаточной выемке возможна травмати-
зация нерва, особенно при рывковых движениях плечевого пояса. Нейропатия про
является в первую очередь болями в надплечье и плече. По существу, это возмож
ная предстадия плече-лопаточного периартроза. Новокаиновые инфильтрации зо
ны надлопаточной вырезки обычно дают удовлетворительный эффект в профилак
тике периартроза.
7.2.3. Торакальные синдромы.
Боли в области грудной клетки, торакальгия и другие патологические проявле
ния в этой области по механизму возникновения разделяются на мышечно-тониче-
ские и нейро-дистрофические. По локализации они подразделяются на передние
(стернальные, клавикулярные, пекторальные и т.п.), боковые и задние. Последние,
возникающие в зоне лопатки, именуются скапулальгиями или скапальгиями,
а в области грудного отдела позвоночника — дорзальгиями (см. выше).
7.2.3.1. Супраскапулярный синдром (супраскапальгия) возникает на фоне церви-
кальгии, а иногда вне обострения последней. Провоцируется длительными стати
ческими нагрузками на плечевой пояс или шейную область. Жалобы сводятся к но
ющим или тянущим болям в задней части надплечья, сливающимся порой с шей
ной болью. Выявляется зона мышечного уплотнения (локального гипертонуса) ми-
офасциального триггерного пункта в горизонтальной надлопаточной порции тра
пециевидной мышцы (см. рис. 41.3).
7.2.3.2. Синдром мышцы, поднимающей лопатку (лопаточно-реберный синдром —
ЛРС). При наличии какой-либо вертебральной патологии или аномалии, приводя
щей к деформации позвоночника и грудной клетки у лиц с «круглой спиной» или
«плоской спиной», нарушается конгруэнтность лопаточно-реберного контакта.
Возникающие при этом дистрофические изменения сосредоточены главным обра
зом в зоне верхне-внутреннего угла лопатки (см. рис. 41.5). В реализации клиниче
ских проявлений основную роль играют миофасциальные, а не костные наруше
ния, изменения (нейро-остеофиброз) в месте прикрепления мышцы, поднимаю
щей лопатку к верхне-внутреннему ее углу. Перискапулярные периостальные нару
шения — «лопаточный хруст» или «щелкающая лопатка» — выявляются лишь у от
дельных больных со скапуло-костальным синдромом. Заболевание начинается
с ощущения дискомфорта в области лопатки в покое, при длительных статических
нагрузках или движениях в шее и плечевом поясе. Боли усиливаются при заведении
руки больной стороны за поясницу. Резко болезнен верхний внутренний угол ло
патки.
Лопаточно-реберный синдром, складывающийся из болевых и фиксационных
проявлений в обсуждаемой зоне, может быть обусловлен иными эквивалентными
причинами. Дислокации лопатки оказываются проблематичными также при ром
бовидном, зубчатом или трапециевидном миофасциальном симптомокомплексе.
Шейно-лопаточная и лопаточно-грудная миофиксация сказывается опосредова-
нно на суммарном объеме движений плеча (см. 7.2.2.2. ПЛП). Так, скапуло-кос-
тальный синдром может по ошибке быть принят за брахио-скапулярный. Мануаль
ная диагностика каждого из перечисленных сочленений корректно развеивает со
мнения.
7.2.3.3. Пектальгический или синдром передней либо боковой грудной стенки. Ре
флекторные болевые феномены со стороны большой грудной или передней зубча
той мышцы имитируют порой боль, исходящую из области сердца. В связи со зна
чительным объемом мышц и толщиной их сухожилия проявления синдрома весьма
полиморфны. Выделяют: 1) шейный рефлекторный вариант — миофасциальные
нарушения в передней грудной стенке возникают как рефлекторный синдром шей
ного остеохондроза; болезненна зона реберно-грудных сочленений — мест при
крепления медиальной стороны мышцы; 2) грудной рефлекторный вариант — син
дром грудной вертебральной патологии; болезненна зона нижней части мышцы по
линии прикрепления к ребрам. Помимо указанных симптомов присоединяются
дистрофические явления в самой толще брюшка мышцы (см. рис. 41.8).
При синдроме боковой грудной стенки кардиальгии исходят из подмышечной
области либо ощущаются несколько ниже, будучи весьма мучительными. Вовлече
ние в процесс местных подмышечных вегетативных структур придают латеральной
торакальгии соответствующий оттенок. Преобладание серратусных (передних) бо
левых феноменов оформляет указанный вариант пектальгического синдрома. Пе
ревес же фиксационного фрагмента со стороны этой же мышцы представляет базис
лопаточно-реберных нарушений — ЛРС (см. 7.2.3.2.).
При наличии неполноценности коронарных сосудов или сердечной мышцы до
полнительная импульсация в адрес этих тканей со стороны пораженного ПДС
(грудного или шейного) через шейный симпатикус способна видоизменить истин
ную кардиальную боль. Дотоле латентная сердечная патология может стать клини
чески актуальной — возникает истинная стенокардия; последняя может видоизме
ниться (более продолжительные приступы, изменение территории болей и пр.).
7.2.3.4. Ксифоидальгия или синдром мечевидного отростка.
Боль в мечевидном отростке может возникнуть при самостоятельном его пора
жении или при патологии органов, имеющих с ним общую иннервацию (сердце,
желудок и желчный пузырь). Боль испытывается за мечевидным отростком, в пред-
сердечной области, усугубляется при движениях туловищем, при ходьбе, после
обильного приема пищи. Выявляется болезненность мечевидного отростка и, не
редко, седьмого грудного позвонка. Боль, в отличие от коронарной или гастраль-
ной, более продолжительная, не проходит в состоянии покоя.
7.2.3.5. Синдром скользящего реберного хряща. Синдром обусловлен патологией
синдесмоза или синхондроза VI 1-Х ребер. При повышенной подвижности концов
хрящей либо при травме возможно их болезненное скольжение. В момент кашля,
чихания, крика или резкого движения туловища скольжение хряща может вызвать
раздражение межреберного нерва, его симпатических анастамозов, а следователь
но, резкую боль. Боль порой имитирует клиническую картину пневмоторокса, сте
нокардии, эпигастральной грыжи. Диагноз устанавливается при выявлении повы
шенной подвижности и болезненности ложных ребер.
7.2.3.6. Синдром межреберной нейропатии. Компрессия грудных корешков (равно
как спинного мозга на этом уровне) за счет грыжи диска, костных разрастаний в об
ласти межпозвонковых суставов или суставов головки ребра встречается относи
тельно редко. При межреберной нейропатии боли продолжительные в зоне всего
дерматома, т.е. опоясывающие, они усиливаются под влиянием неловких поз, каш
ля, чихания, физических перегрузок. Зона гипальгезии строго соответствует дерма-
тому соответствующего межреберного нерва.
7.2.3.7. Миелопатия (миелоишемия). Миелопатия за счет поражения грудных ра-
дикуло-медуллярных артерий встречается сравнительно редко. Возникает обычно
при тромбозе грудных корешковых артерий, иногда в сочетании с кифосколиозом,
при котором возникает сдавление или натяжение радикуло-медуллярных сосудов.
Клиническая картина характеризуется спастическим нижним парезом, диссоции
рованной парестезией проводникового типа с верхней границей в грудных дерма-
томах и расстройствами функции тазовых органов.
7.2.3.8. Верхние акропарестезии (см. 7.2.2.5. — о торакальном генезе парестезии
рук).
7.2.4. Абдоминальные синдромы.
Под вертеброгенными абдоминальными синдромами или абдоминальгиями по
нимают поражения передней брюшной стенки, приводящие к болевым ощущени
ям в животе у больных с патологией нижнегрудного, пояснично-грудного и верх
непоясничного отдела позвоночника. Источником патологической импульсации
могут быть спондилоартрозы, артрозы суставов и головок ребер (и периартрозы
этих суставов), межостистые лигаментозы, функциональные блокады. Остеохонд
розы встречаются реже. Грудной отдел чаще других поражается туберкулезным
спондилитом. Генератором патогенной импульсации в верхнепоясничном отделе
может быть нераспознанный неосложненный компрессионный перелом, перешед
ший со временем в травматический спондилит.
При пояснично-крестцовой патологии абдоминальный локомоторный паттерн
носит диаметрально противоположный характер. Передняя брюшная стенка гипо-
тонична, ее активное напряжение затрудняется, болевых проявлений с ее стороны
обычно нет. Нередко присоединяется гипотония больших ягодичных мышц. Дис
баланс из перекрестно расслабленных абдоминальных и глютеальных мышц, с од
ной стороны, и дефансом поясничных — с другой — характерный пример нарушен
ного местного двигательного стереотипа. Мануальные и другие мероприятия по
восстановлению тонуса передней брюшной стенки содействуют купированию по
ясничного вертебрального синдрома. Таким образом, абдоминальный локомотор
ный паттерн при нижнегрудной и пояснично-крестцовой патологии носит проти
воположный характер. Помимо склеротомных болей в области брюшной стенки,
при абдоминальгии возникают иногда дистонические и дистрофические реакции
в мышцах передней брюшной стенки. Миофасциальные курковые точки появля
ются чаще в косых мышцах, как в их толще, так и в местах прикрепления к костным
образованиям (см. рис. 41. 18). Когда при абдоминальгиях страдают прямые мыш-
цы живота, синдром называют еще симфизо-стернальным. Вертеброгенные абдо-
минальгии чаще возникают у больных с висцеральной патологией.
Абдоминальная, торакальная, равно как и скапулярная зоны длительно счита
лись условно «немыми» относительно миодистрофической или спондилогенной
патологии. Та же участь, как известно, постигла вначале грудной отдел позвоночни
ка. Действительно, вторичные передние, боковые и задние синдромы торса, а так
же живота в своей массе значительно уступают соседним по яркости и тяжести кли
нических проявлений. Достаточно оглянуться и можно увидеть, что в стационарах,
практически нет больных у которых перечисленные синдромы являлись бы перво
причиной госпитализации. Они могут сопутствовать ИБС, пневмониям, плеври
там, гастродуоденитам, энтеритам, колитам и т.д. Объяснение, таким образом, на
лицо. Во-первых, висцеральные нарушения как бы более весомые. Миогенные
синдромы остаются «в тени». Во-вторых, вертеброневропатология создавалась не
терапевтами. Когда последних стали привлекать к изучению рефлекторных болей,
а невропатологи и вертебрологи отправились заниматься наукой к фтизиатрам,
кардиологам, гастроэнтерологам и другим специалистам соседних отделений,
а главное, больным иного профиля, дело в перечисленных вопросах сдвинулось
с мертвой точки.
7.2.5. Пельвиомембральные синдромы (пельвиальные, ишиофеморальные, тиби-
альные, перонеальные и педальные).
7.2.5.1. Синдром тазового дна. Под влиянием патологической импульсации из по-
яснично-крестцового и крестцово-копчикового отделов позвоночника по рефлек
торным механизмам могут возникнуть мышечно-тонические, дистрофические
и сосудистые нарушения в тканях малого таза. Они чаще наступают при наличии
хронической патологии органов малого таза.
Больные жалуются на боли и сенестопатии в паху, крестце, промежности, ирра-
диирующие в бедренную область, чаще по внутренней поверхности. В статусе обна
руживаются болезненности мышцы, поднимающей анус (при перректальном ис
следовании), положительные тесты натяжения крестцово-остистой и крестцово-
бугорной связок (при пассивном приведении колена к противоположному и гомо-
латеральному плечу). Параллельно часто удается обнаружить дефанс и болезнен
ность грушевидных мышц и аддукторов бедра.
Болевые и другие проявления из области копчика называют кокцигодинией.
7.2.5.2. Люмбоишиальгии. В том случае, когда вертеброгенные некорешковые
(рефлекторные и миоадаптивные) синдромы с болями в пояснице и ноге не подда
ются детализации, допустим предварительный диагноз люмбоишиальгии с указа
нием преобладающих нарушений — мышечно-тонических, нейродистрофических
или нейроваскулярных.
7.2.5.2.1. Мышечно-тоническая форма люмбоишиальгии. Болевые явления
обусловлены преимущественно тоническим напряжением разнообразных мышеч
ных групп, формирование которых зависит от индивидуальных особенностей вер-
тебрального синдрома и позных или викарных перегрузок. В тех случаях, когда то
ническое напряжение отдельных мышц приводит к компрессии близлежащих
нервных или сосудистых образований, формируется картина смешанного мышеч-
но-нервного синдрома — картина компрессии нерва. Название синдрома при этом
обычно определяется названием мышцы и пострадавшего нерва.
Недостаточно известен своеобразно, атипично и оригинально для ВЗНС проте
кает ортостатический подвздошно-поясничный спазм. Этот синдром мало кто спосо
бен распознать в «первом чтении», хотя его необычные проявления всем бросают
ся в глаза. Согбенная поза. Больной напоминает вопросительный знак. Из-за пер
манентных попыток выпрямиться страдающий иногда похож на березу, интенсив
но раскачивающуюся от порывов сильного ветра, или он сродни жирафу, периоди
чески чуть беспомощно склоняющемуся в поисках пищи. Дилетантам такая форма
патологии напоминает финальную картину болезни Бехтерева. В горизонтальном
положении симптомы исчезают. Вначале клинику определяют явления ортостати-
ческого раздражения окончаний синувертебрального нерва (либо висцерогенная
афферентация), что, в свою очередь, обусловливает спазм подвздошно-поясничной
мышцы. По завершении основных органических причин уже устоявшейся пато-
биомеханики нередко вступают в силу эквивалентные расстройства статики, теперь
невротического порядка. Понятно, что важная роль принадлежит эмоциональному
фону как в период самого обострения, так и преморбидному. Неустойчивость пси
хики, разумеется, существенно предрасполагает. Другими словами, ортостатичес
кий спазм может на определенном этапе протекать в форме координаторного не
вроза или невроза ожидания по типу писчего, либо других дискоординаторных
спазмов. В положении лежа исчезает и биомеханический, и психологический гене
ратор согнутой позы. Имеющиеся попытки представить синдром как следствие
слабости глютеуса не выдерживают критики. Это не результат пассивной немощи
при нижнеягодичной нейропатии, либо рефлекторной или реципрокной гипото
нии при миодисбалансе. Дело в том, что при первом варианте слабость монолате-
ральна. Сохранная гетеролатеральная ягодичная плюс вся аксиальная мускулатура
более чем способны сохранить ортостатику. Второе предположение нелепо хотя бы
потому, что феномен «вялых ягодиц» — типичное явление в клинике ВЗНС при по-
яснично-крестцовой патологии. Как хорошо известно, больной при этом очень да
же не согнут, а, наоборот, не может совершить подобное действие. Более того,
удельный вес участия больших ягодичных мышц в сохранении вертикальной позы
у уже вставшего на ноги человека весьма скромный. Это прекрасно показали элек
трофизиологи, вертеброневрологи и мануальные терапевты. Таким образом, скло
ненный вперед в поясе человек — продукт активного процесса. Убедиться помога
ет исследование. Помощь в выпрямлении со стороны наталкивается на очевидное
сопротивление действию. Ягодины при этом не подают признаков лени, ско
рее, наоборот, — они напряжены, однако не в состоянии преодолеть подвздошно-
поясничный спазм.
7.2.5.2.2. Дистрофическая форма люмбоишиальгии. Она обычно формируется
на месте мышечно-тонической, являясь как бы ее продолжением. В зонах дистро
фии изменяется консистенция тканей (в участках нейромиофиброза — плотные
узелки, в участках нейроостеофиброза — неравномерность или бугристость факту
ры). В этих зонах возникают болевые очаги. Кроме спонтанных болей здесь отме-
чается болезненность при пальпации и растяжении. В мышце, сухожилие которой
поражено нейроостеофиброзом, при определенных условиях развиваются болез
ненные судорожные пароксизмы — крампи, особенно характерные для икронож
ной мускулатуры. Подобные болевые проявления, возникающие в камбаловидной
мышце и не сопровождающиеся пароксизмальным каменистым ее уплотнением,
носят название стеносолии (название — от сжимающего характера болей). Стено-
солия может возникнуть при передозировке наркотических препаратов на фоне
преморбидной предрасположенности мышцы. К группе дистрофических синдро
мов с преимущественным поражением связок и суставов можно отнести следую
щие: поражение ахиллова сухожилия (ахиллодиния), связочно-суставного аппара
та стопы (педальгия) и др. Среди миодистрофических синдромов чаще встречают
ся илиопсоас, глютеомедиальный пириформис, бицепс, аддукторной синдромы.
Нарушения коксо-феморального локомоторного паттерна чаще обусловлены тазо
бедренным или крестцово-подвздошным периартрозом на фоне регионального
мышечного дисбаланса. Тонические и дистрофические явления в ноге формируют
ся по двум механизмам: рефлекторному и адаптивному.
7.2.5.2.3. Рефлекторно-васкулярная форма люмбоишиальгии. При вазо-спасти-
ческом варианте синдрома больных беспокоят парестезии, ощущения похолодания
конечности. Особенно усиливаются эти ощущения при перемене погоды, ночью,
при увеличении нагрузки на пораженный ПДС. При обследовании такого больно
го помимо вертебрального симптомокомплекса отмечается бледность или синюш-
ность кожных покровов соответствующей конечности. Часты трофические нару
шения в виде гиперкератоза, утолщения или, наоборот, истончения ногтей, их лом
кости. При проведении кожных вегетативных проб выявляются нарушения показа
телей в соответствующей конечности (а нередко ив квадранте тела).
Вазодилататорный вариант характеризуется параличом вазоконстрикторов, что
наблюдается или после интенсивного вазоспазма или при перевозбуждении вазо
констрикторов под влиянием суммации импульсов из пораженного позвоночника
и висцерального или другого дополнительного очага. Характерны ощущения жже
ния в конечности, ее гиперемия, потепление. Отмечаются и трофические наруше
ния. Результаты вегетативных проб свидетельствуют о парасимпатической вегета
тивной направленности.
7.2.5.2.4. Компрессионно-васкулярная форма люмбоишиальгии. В ее основе ле
жит механический фактор — сдавление периартериального симпатического спле
тения, а также и самого сосуда с рефлекторным и механическим воздействием и из
менением его просвета. Таково компремирующее воздействие подвздошно-пояс-
ничной мышцы на бедренную артерию. Появляется чувство тяжести, ощущение
похолодания и другие парестезии в конечности. У некоторых больных при синдро
ме грушевидной мышцы сдавливается нижняя ягодичная артерия с ее симпатичес
ким сплетением, равно как и симпатические волокна седалищного нерва, особен
но при ходьбе. Больные вынуждены остановиться из-за появляющихся при этом
болевых ощущений в ноге — подгрушевидный синдром перемежающейся хромоты.
7.2.5.3. Миелопатия (миелоишемия). Спинальные нарушения поясничной верте-
брогенной патологии могут возникнуть вследствие компрессии спинного мозга
с развитием компрессионной миелопатии. Она возможна только при локализации
объемного процесса (грыжа диска, опухоли) в верхнепоясничном отделе. При по
ражении диска ТХII- LI компремируется эпиконус, а при LI-III
— конус. В формировании компрессионных спинальных синдромов имеют значение не только сдавле-
ние спинного мозга, но и нарушения местной гемо- и ликвординамики.
Поражения каудального отдела спинного мозга нередко возникают при объем
ных процессах в нижних поясничных ПДС (чаще на уровне LV-SI) Такие процессы
могут стать причиной компрессионной васкулярной миелоишемии вследствие
сдавления дополнительной артерии Депрож-Гогтерона, сопровождающей у 20%
людей корешок L5 или S1 и кровоснабжающей указанный отдел. Менее выражен
ные формы поражения спинного мозга наблюдаются при раздражении стенки ар
терии Депрож-Готтерона и при ее рефлекторном спазме. Сдавление артерии Де-
прож-Готтерона на этом уровне приводит к ишемии каудальных отделов спинного
мозга. Если все эти явления развиваются инсультообразно, им, в случае компрес
сии нижнепоясничного корешка, предшествуют корешковые боли и соответствую
щий нижнепоясничный вертебральный синдром.
Клинические проявления компрессии конуса сводятся к симметричным расст
ройствам чувствительности в зоне штанов наездника и сфинктерным нарушениям.
При вовлечении эпиконуса развивается картина «парализующего ишиаса» — сви-
сание стопы, выпадение ахиллова рефлекса.
Рефлекторные нарушения спинного мозга протекают мягче, доброкачественнее
компрессионных, а границы клинического симптомокомплекса не столь очерчены.
7.2.5.4. Радикулопатия (радикулит). При парамедианной локализации грыжа
диска LIV-V
сказывается на корешке L5
. Грыжа L5
-S1— на корешке S1
. Распространение грыжи в латеральном направлении приводит к одновременной компрессии
и вышележащего корешка.
Натяжение дуральных мешочков большой грыжей обусловливает появление ко
решковых симптомов по соседству. При поясничном остеохондрозе преобладают
радикулопатии L5и S1.
Радикулопатия L5 характеризуется простреливающей болью или ощущением
онемения, распространяющимися до 1 пальца, иногда и до соседних. Выявляется
снижение чувствительности в той же зоне. Ослабляется разгибательная функция
стопы. Поэтому больному трудно стоять на пятке. Особенно выражена слабость
разгибателя большого пальца.
Радикулопатия S1
характеризуется простреливающей болью или ощущением
онемения, распространяющимися до мизинца. Чувствительность снижена в зоне
латерального края стопы и мизинца. Ослаблена сгибательная функция стопы, по
этому больному трудно стоять на носках. Снижается или выпадает ахиллов рефлекс.
При радикулопатиях на уровне среднепоясничных ПДС, чаще возникающих при
воспалительных, онкологических и травматических заболеваниях, боли распростра
няются до бедра, паха, гипальгезии распространяются до передней поверхности бед
ра, отмечаются гипотрофии четырехглавой мышцы, снижается коленный рефлекс.
При значительных поражениях ПДС может иметь место сочетание корешковой
и спинальной патологии. В зависимости от механизма нарушений такие сочетан-
ные синдромы носят название компрессионной или рефлекторной радикуломие-
лоишемии.
7.2.5.5. Каудопатия (поражение корешков конского хвоста). Возникает при ме
дианных грыжах диска, опухолевых или других объемных процессах, локализую
щихся в зоне дурального мешка. На эту зону могут воздействовать и парамедиан-
ные процессы в позвоночном канале. Каудопатии люмбальные характеризуются
явлениями выпадения в зонах иннервации корешков S2
, S3, S4 и S5
. Они сопровождаются резкими болями в промежности и расстройством функции тазовых органов.
Каудопатии нередко сочетаются с компрессионной васкулярной миелоишемией,
что клинически проявляется смешанным синдромом.
Сакральные каудопатии (синдром крестцовой елочки Эмдина) возникают при
опухолях и других патологических процессах — дермальных кистах, абсцессах и пр.
в области крестца. Проявляются резкими болями и выпадением чувствительности
в области крестца и промежности, нарушениями функции сфинктеров. Двигатель
ные функции сохранны.
7.2.5.6. Пельвио-мембральные нейропатии («невриты»).
7.2.5.6.1. Подвздошно-поясничная бедренная нейропатия. Бедренный нерв
включает волокна сегментов L2, L3, L4. Тонические и нейродистрофические явле
ния в подвздошно-поясничной мышце появляются на фоне поясничной вертеб-
ральной патологии любого уровня, вплоть до пояснично-грудного. В связи с этим
возможна не только дистрофическая, но и онкологическая или воспалительная,
в частности туберкулезная, этиология синдрома. При этом нередко наблюдаются
признаки раздражения корешков L2-L4. Больные жалуются на ломящие боли в по
ясничной области, которые затем появляются и в паху или в нижненаружной части
ягодицы (место прикрепления мышцы).
Боли усиливаются в положении на животе, при ходьбе, разгибании бедра, пово
ротах туловища в «здоровую» сторону. При ходьбе и в положении стоя больной на
клонен вперед и в сторону болевых явлений. Больные предпочитают лежать на спи
не или на боку с согнутой ногой. Поясница чаще фиксирована кифотически. Ког
да же тоническая активность мышцы формирует гиперлордоз, то возникает самое
неблагоприятное S-образное искривление в сагиттальной плоскости. Больные поч
ти не могут ходить. Предпочитают сидеть или лежать только на боку. Курвиметри-
ческие показатели покоя (поясничного лордоза) обнаруживают тенденцию к уве
личению в положении сидя, т.е. когда уменьшается распространенная экстраверте-
бральная миофиксация. Спонтанная боль в паху и пояснице появляется или усили
вается при разгибании бедра (см. рис. 26). Характерна болезненность мышцы и ее
сухожилия тотчас ниже середины пупартовой связки или места прикрепления его
к малому вертелу в нижне-наружном ягодичном квадранте. Иногда удается про-
пальпировать болезненную мышцу через расслабленную брюшную стенку (см.
рис. 41.24).
Бедренная невропатия включает вначале болевые и парестетические явления
в зоне передней и внутренней поверхности бедра, а иногда и голени. Бывают жало-
бы на незначительное снижение силы в ноге, чаще отмечаемое при ходьбе. Опреде
ляется гипестезия или гиперпатия ниже пупартовой связки, в переднемедиальных
отделах бедра и, редко, голени. Возможны гипотония, гипотрофия четырехглавой
мышцы и снижение коленного рефлекса.
На рентгенограммах в прямой проекции иногда улавливается увеличение плот
ности тени большой поясничной мышцы на больной стороне.
При игольчатой электромиографии в зоне выхода мышцы из-под пупартовой
связки отмечается нарастание спонтанной активности при гиперэкстензии в тазо
бедренном суставе и снижение амплитуды при максимальном усилии на поражен
ной стороне.
7.2.5.6.2. Подвздошно-поясничная парестетическая меральгая и другие под-
вздошно-поясничные нейропатии. Помимо бедренного нерва подвздошно-пояс
ничная мышца в нескольких участках контактирует с наружным кожным нервом бе- .
дра (корешки L2-L4). Таким образом, известная парестетическая меральгия Берн-
гарда-Рота может быть и вертебрального происхождения при вторичном тоничес
ком или дистрофическом синдроме поясничной мышцы. Патологическое напря
жение пояснично-подвздошной мышцы может неблагоприятно сказываться на со
стоянии подвздошно-подчревного (L{) и подвздошно-пахового (L;) нервов. Ангу-
ляция этих нервов возможна в области наружного края мышцы, из-под которого
они выходят. Это приводит к болевым ощущениям или к другим нарушениям чув
ствительности в верхней части ягодицы, в зоне паха и наружных половых органов.
Наиболее же вероятной причиной ингвинальных альгических симптомов является
ущемление бедренно-полового (Ьг) нерва напряженной большой поясничной мыш
цей. Прободая эту мышцу, бедренно-половой нерв затем иннервирует оболочки
яичка и кожу под пупартовой связкой. Подвздошно-поясничная запирательная
нейропатия возникает при ирритации упомянутого нерва проксимальнее или в са
мой lacuna musculorum, медиальнее или дорзальнее описываемой напряженной
мышцы. Клиническая картина может формироваться и при компрессии обтуратор
ного нерва (L2-L4) дистальнее (см. ниже).
7.2.5.6.3. Подгрушевидно-половая нейропатия. Компрессионная пудендонейро-
патия формируется при ущемлении полового (срамного) нерва (из S2
-S3) в зоне шипа седалищной кости или крестцово-остистой связки, через которую он перегиба
ется. Дополнительным травмирующим фактором здесь может явиться тонически
измененная грушевидная мышца, которая как бы прижимает нерв к указанным ко
стным или фиброзным образованиям.
При вертеброгенной пудендонейропатии больные жалуются на глубинные ною
щие или мозжащие боли в нижнеягодичной области, половых органах, непродол
жительные задержки акта мочеиспускания. Возможны императивные позывы. От
мечается напряжение и болезненность грушевидной мышцы и болезненность седа
лищного шипа при его пальпации в нижне-внутреннем квадранте ягодицы (см.
рис. 41. 23). Положителен тест на натяжение крестцово-остистой связки (боль
в ягодице при пассивном приближении колена к гетеролатеральному плечу).
7.2.5.6.4. Подгрушевидно-седалищная (ишиадикусная) нейропатия. Вертебро-
генный дефанс фушевидной мышцы может сказаться и на состоянии седалищного
нерва. Иногда инъекции могут поражать седалищный нерв не только непосредст
венно, но и вторично — за счет возникающих тонических и дистрофических изме
нений в грушевидной мышце.
Седалищный нерв (L2-S2) и кровоснабжающая его нижняя ягодичная артерия
могут быть сдавлены между грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой.
Больные жалуются на боль в ягодице, крестце, тазобедренном сочленении, по зад
ней поверхности бедра, в голени и стопе, на зябкость стопы. Боль усиливается при
ходьбе, в положении нога на ногу, на ней сказываются перемена погоды, волне
ния.
Грушевидная мышца напряжена и болезненна при пальпации (см. рис. 41. 22).
При ее растяжении возникает резкая боль в ягодице (тест Бонэ-Бобровниковой).
Подобные менее выраженные ощущения бывают при аддукции или пронации бед
ра (см. рис. 30). Выявляется гипестезия в зоне дерматомов L5и Sbно чаще в мало
берцовом регионе (волокна перонеального нерва уязвимее тибиального). Иногда
отмечается незначительная слабость голени и стопы, изменение цвета и кожной
температуры.
7.2.5.6.5. Вертеброгенная малоберцовая нейропатия. Малоберцовый нерв часто
поражается при вертебральном поясничном процессе в связи с воздействием на не
го одноименных фиброзно-мышечных структур. В этих структурах нейродистро-
фические изменения (вслед за мышечно-тонической реакцией длинной малобер
цовой мышцы) возникают по двум механизмам. Первый — в порядке рефлекторно
го ответа на импульсацию из пораженного отдела позвоночника, второй — в связи
с миодезадаптивными позными и викарными реакциями в ответ на статико-дина-
мические нагрузки.
Общий малоберцовый нерв (L4, L5, S() иннервирует кожу латеральной стороны
голени, пятки, тыла стопы за исключением 1 межпальцевого промежутка. Двига
тельные ветви идут к перонеальным мышцам и разгибателям стопы и пальцев.
При нейроостеофиброзе проксимального отдела длинной малоберцовой мышцы
возможно давление на описанный нерв. Больные при этом жалуются на острые,
стреляющие, выворачивающие или жгучие боли в верхней трети наружной части
голени, иррадирующие вниз в сустав или в тыл стопы. Боль провоцируется или уси
ливается при переносе центра тяжести на больную ногу, при ходьбе. Обнаружива
ется резкая болезненность тотчас ниже и позади верхней головки малоберцовой ко
сти (см. рис. 41.32). Боли в этом же месте возникают или усугубляются при одно
временном предельном сгибании и супинации стопы — растяжение соответствую
щей мышцы. Она, в свою очередь, бывает гипотоничной или гипотрофичной. Не
равномерно снижена сила в малоберцовых мышцах и экстензорах стопы (см.
рис. 37 и 38). Отмечается гипестезия кожи наружной части голени, тыла или наруж
но-заднего края стопы, изменения оволосения, тургора и цвета кожи латеральной
части голени. Стимуляционная электромиография регистрирует полифазный М-
ответ и снижение скорости проведения по малоберцовому нерву дистальнее голо
вки малоберцовой кости.
7.2.5.6.6. Подгрушевидная заднебедренная кожная нейропатия.Задний кожный нерв бедра (Sb
S2и S3) может компрессироваться в области под-грушевидного отверстия, через которое он выходит из полости малого таза. Нерв несет афферентную импульсацию от кожи нижнего отдела ягодичной области, промежности, задней части мошонки или больших срамных губ, задней поверхности
бедра, подколенной ямки и задне-верхней части голени.
При нейропатии имеют место альгические или сенсорные нарушения в участках
соответствующей иннервации.
7.2.5.6.7. Подгрушевидная нижнеягодичная нейропатия. В подгрушевидном
пространстве возможна также компрессия нижнеягодичного нерва (L4
, L5, S) и S2),который обеспечивает иннервацию большой ягодичной мышцы.
В клинической картине помимо симптомов со стороны грушевидной мышцы
наблюдается гипотрофия большой ягодичной мышцы. Возможны боли в глубине
ягодицы, сосредоточивающиеся больше в зоне тазобедренного сустава.
7.2.5.6.8. Запирательная нейропатия. Поражение запирательного нерва возможно
позади или медиальнее большой поясничной мышцы, как было сказано выше,
а также в одноименном канале при выходе на бедро из малого таза. Ущемление ос
новного ствола запирательного нерва наблюдается при рефлекторном дефансе за-
пирательных мышц (чаще внутренней). Их рефлекторная контрактура может быть
вертебро-, висцеро- или артрогенной за счет процессов в малом тазу и тазобедрен
ном суставе. Местный симптомокомплекс при данном туннельном синдроме ха
рактеризуется болями в глубине малого таза, распространяющимися на анус и про
межность. При обтураторном спазме пребывание в сидячем положении зачастую
невозможно из-за болей, которые не испытываются при ходьбе. Отмечается болез
ненность при пальпации мягких тканей в области запирательного отверстия.
При перректальном исследовании иногда удается выявить болезненность в около
копчиковой зоне вследствие нейродистрофических изменений в мышце, поднима
ющей анус. В указанной мышце в ответ на раздражение фасции внутренней запи-
рательной мышцы возникает тоническая, а затем и дистрофическая реакция. Вну
тренняя запирательная мышца контактирует с леватором ануса в зоне седалищной
ости, где мышца перегибается и травмируется.
Симптомокомплекс на отдалении при вовлечении в патологический процесс во
локон запирательного нерва характеризуется болью в тазобедренном суставе, в яго
дице, а при отведений бедра — и в его аддукторах, которые болезненны и при паль
пации. Вследствие нейродистрофического укорочения мышц, приводящих бедро,
наблюдается затруднение его отведения. При длительной обтураторной нейропатии
развивается слабость и гипотрофия аддукторов бедра. Возможна гипестезия или ги-
перпатия кожи внутренней трети бедра и медиальной части коленного сустава.
Обтураторный невральный синдром регрессирует при блокаде зоны одноимен
ного канала в точке, располагающейся на 1,5-2 см латеральнее и каудальнее бугор
ка лонной кости.
7.2.2.2. Плече-лопаточный периартроз (ПЛ П). Плечевой сустав является наиболее
подвижным из всех сочленений человеческого тела, так как поверхность головки
плеча и поверхность сочленовной ямки лопатки значительно различаются по вели
чине. Капсула же очень просторна. Она сама по себе весьма тонка, подкрепляется
вплетающимися в нее волокнами сухожилий ряда мышц. Над капсулой сустава рас
положены отростки лопатки и соединяющая их клюво-акромиальная связка. Меж
ду нижней поверхностью дельтовидной мышцы и клюво-акромиальной связкой,
с одной стороны, и капсулой сустава, с другой, имеется слизистая сумка. При отве
дении плеча надостная мышца приближает его головку к суставной впадине лопат
ки, «приякоривает» ее, создавая точку опоры для головки плеча. Только после это
го дельтовидная мышца может поднять плечо во фронтальной плоскости до гори
зонтали. Дальнейшее движение руки вверх обеспечивается уже за счет лопатки.
Нервы плечевого сустава отходят от надлопаточного (С5-С6) и подмышечного(С5
-С7) нервов. Артериальные ветви сустава происходят из передних и задних цир-
кумферентных артерий плеча. С годами, обычно после 40 лет, коллагеновые волок
на набухают, затем капсула сустава истончается, разволакивается, образуются ще
ли, участки некроза и обызвествления. Появляются также деформирующие изме
нения на площадках акромиального клювовидного отростка и большого бугорка.
Наружная стенка субакромиальной сумки бывает стертой. Чаще других начинает
поражаться сухожилие надостной мышцы.
Когда дистрофические, возможные мышечно-тонические и нейрососудистые
компоненты изнашивания периартикулярных тканей достигают степени патологи
ческого процесса (при денервационном или рефлекторном нарушении нейтрофо-
обеспечения), нарушается функция сустава, появляются боли и болезненность ок
ружающих его тканей — развивается плече-лопаточный периартроз (ПЛП). Он воз
никает нередко после местных травм, перетруживания и под влиянием патологиче
ских процессов на отдалении. Импульсация из таких очагов вызывает прямым или
рефлекторным путем тоническую активность мышц, приводящих плечо, дистро
фические и нейроваскулярные изменения в этих мышечных и фиброзных периар
тикулярных тканях. В отводящих мышцах наступает вначале гипотония, а затем ат
рофия. ПЛП развивается нередко слева после инфаркта миокарда, справа — в свя
зи с холециститом или с очагом в легком, или в связи с травмой на отдалении (на
пример, при переломе лучевой кости), или, весьма часто, в связи с шейным остео
хондрозом. Клиническая картина складывается из болевых, мышечно-дистоничес-
ких и нейрососудистых проявлений.
Больные испытывают боли, чаще ночные, при лежании на больной стороне,
усиливающиеся при отведении руки и при закладывании ее за спину, за голову. Бо
ли иррадиируют в шею, в руку. Определяются болезненные зоны при ощупывании,
в особенности в приводящих (большой круглой и большой грудной) мышцах, в точ
ках клювовидного отростка, акромиона, надостной мышцы в месте прикрепления
дельтовидной мышцы. Почти всегда отмечается сопутствующая болезненность пе
редней лестничной мышцы и других точек, характерных для шейного остеохондро
за. Болевой синдром может возникнуть остро, например, при неловком движении,
после травмы, но чаще развивается постепенно. Иногда выявляется гипальгезия по
наружной поверхности плеча (межбугорковая ветвь подкрыльцового нерва подхо
дит очень близко к связочно-сухожильной части капсулы). Ограничен объем отве-
дения плеча, причем оно сразу сопровождается подъемом лопатки вверх и болью.
Маятникообразные же движения плеча в пределах 40° всегда совершаются свобод
но. В области кисти отмечается изменение кожной температуры, а иногда и цианоз.
Рентгенографически иногда обнаруживается декальцинация в смежном с суставом
участке кости, просветление большого бугра плечевой кости, шипы на площадке
большого бугра, склероз краевых частей бугра, склероз подхрящевого слоя в облас
ти суставной впадины: «симптом кольца вместо полукольца».
Составными элементами ПЛП (или самостоятельными заболеваниями) могут
быть определенные ортопедические синдромы. Неблагоприятным вариантом тече
ния ПЛП, обычно у пожилых, является так называемый «капсулит» с медленным
развертыванием обострения и длительным течением. Характерны мучительные
ночные боли, быстрая утомляемость в больной руке. Для тендиноза мышц, враща
ющих плечо, характерна диссоциация между относительной сохранностью пассив
ных движений и нарушением активных. В статусе также выявляется положитель
ный симптом Довборна: пассивное отведение руки в сторону вверх сопровождает
ся болью в области бугорка плеча, но с какого-то момента, когда большой бугорок
и измененные прилежащие ткани миновали это препятствие, боль исчезает. Реже
встречается тендиноз длинной головки двуглавой мышцы: болезненность ее голо
вки появляется в момент супинации и одновременного сжатия кисти в кулак
(симптом Юргенсона). Кальцинирующий «бурсит» (обызвествление надсуставной
слизистой сумки) начинает проявляться довольно остро и протекает кратковремен
но. Отмечаются разлитые болевые ощущения при ограниченности всех видов дви
жений. Появляется припухлость над суставом. Разрыв (полный или частичный) су
хожилия надостной мышцы возникает спонтанно или при резком, рывковом дви
жении. Боли быстро угасают. При сохранности пассивного отведения руки невоз
можно отведение активное — не удается удержать пассивно поднятую руку — при
знак падающей руки (симптом Леклерка).
Подводя итог, следует вынести в обобщающую классификационную схему воз
можные истоки и механизмы плече-лопаточной патологии. Итак, варианты:
а. Рефлекторный (вертеброгенный, онкогенный, висцерогенный и др.)
а.а. Миодистрофический (абдукторы, аддукторы, пронаторы, супинаторы пле
ча — нейромиофиброз)
а.б. Тендодистрофический (сухожилия тех же мышц — нейроостеофиброз)
а.в. Остеодистрофический (остеопороз и др. остеодистрофические нарушения
в зоне сустава), чаще сопутствуют спондилодистрофии
б. Компрессионный (туннельный),
б.а. Корешковый (чаще С5).
б.б. Сплетенческий (например, межлестничная плексопатия).
б.в. Невральный.
б.в.а. Подмышечный (п. axilaris).
б.в.б. Надлопаточный (п. supscapularis).в. Адаптивный (викарный).
в.а. Суставной (артроадаптивный).
в.а.а. Местный (например, вследствие поражения ипсилатерального локтевого
сустава перегружается плечевой).
в.а.б. Противоположный — симметричный (контролатеральный сустав пора
жен — перегружается «свой»).
в.б. Мышечный (миоадаптивный).
в.б.а. Местный (страдают соседние мышцы, а затем не справляются — деком-
пенсируют отдельные мышцы, вплетающиеся в капсулы плечевого сустава).
в.б.б. Отдаленный (соответственно — дальние мышцы).
г. Метаболический (дегенеративный или обменный).
г.а. Капсулоз (в клинике диссоциация между пассивной подвижностью и актив
ной малоподвижностью плече-лопаточного контакта).
г.б. Каменный бурсит (обызвествление надсуставной сумки — известный как
bursitis colcanea).
г.в. Тендиоз (обызвествление сухожилия m. supraspinatus).
д. Травматический,
д.а. Ушиб сустава.
д.б. Вывих или подвывих плеча.
д.в. Разрыв сухожилия надостной или длинной головки двуглавой мышц.
е. Псевдопериартроз.
е.а. Миодисбалансный (дискинетический вариант — гипертония аддукторов,
гипотония абдукторов) — биомеханика нарушена, а болей нет.
е.б. Склеротомный (альгический вариант — за счет общности дисковой и арти-
кулярной глубинной иннервации) — боль есть, болезненности нет, биомеханика
в порядке, т.е. боль отраженная.
е.в. Лопаточно-реберный (разнопричинный блок одноименного сочленения —
см. 7.2.3.2. ЛРС — препятствует соответственно и отведению плеча выше горизон
тали, имитируя ПЛП).
7.2.2.3. Синдром плечо — кисть. При нем плече-лопаточный периатроз сочетается
с грубыми вегетативными сдвигами в области кисти: припухлость кожи, изменения
окраски и температуры (слабость мышц кисти определяется во многом и механиче
ской причиной — за счет отека). Через 3-6 месяцев процесс претерпевает обратное
развитие, но полного восстановления не происходит. Синдром обусловлен патоло
гической импульсацией из очагов самой различной локализации: при травме раз
личных тканей руки, при опухоли Панкоста, травме шейных позвонков или плече
вого сплетения, опоясывающем лишае, инфаркте миокарда, поражении легких
и плевры, при церебральной гемиплегии, тромбофлебите вен руки и при диффузном
васкулите, фурункулезе и дерматите, нагнаивающемся паникулите. Важным услови
ем возникновения синдрома плечо—кисть является функциональное участие шей
ных симпатических образований. Однако поражение одного симпатического ствола
дает совсем иную клиническую картину. Специфика синдрома плечо—кисть обус
ловлена сочетанием ряда факторов, приводящих к поражению кисти и плеча. Это,
во-первых, факторы вызывающие (особенно вертебральные патологические очаги).
Это, во-вторых, факторы реализующие (местные травмы, переломы, т.е. факторы,
обусловливающие нейродистрофические и нейрососудистые изменения в плече
и кисти, в их симпатических периартикулярных сплетениях). Это, в-третьих, факто
ры способствующие (общецеребральные, общевегетативные, которые ведут к осу
ществлению специфических рефлекторных процессов). Имеют значение перене
сенные в прошлом висцеральные заболевания, предуготованность центральных ве
гетативных механизмов вследствие травмы, сотрясения, контузии мозга и пр.
7.2.2.4. Эпикондилоз. Порой патологические импульсы, особенно цервикальные,
нацеливаются на зоны надмыщелков плеча, так как в окружении наружного надмы-
щелка плеча имеются относительно ранимые костно-фиброзные ткани. Они являют
ся и брадитрофными, и весьма перегружаемыми, особенно при повторных рывковых
движениях пронации и супинации. Эпикондилоз встречается нередко у спортсменов
(«теннисный локоть», эпикондилоз фехтовальщиков). Основной симптом плечевого
эпикондилоза — боль и болезненность вблизи надмыщелка, чаще наружного, в дис-
тальной зоне плече-лучевой мышцы. Спонтанные мозжащие боли усиливаются при
рывковых движениях в локте или кисти, при ротациях предплечья, особенно при вы
тянутой руке, например, при фехтовании, игре в теннис, во время приготовления от
бивных котлет, при работе молотком или кувалдой. Характерная мышечная слабость
выявляется следующими приемами: симптом Томпсена — при попытке удержать
сжатую в кулак кисть в положении разгибания — она быстро опускается; симптом
Велша — при одновременном активном разгибании и супинации предплечий это
движение на больной стороне отстает. При динамометрии в больной стороне выяв
ляется слабость. Усиливается боль при заведении руки за поясницу.
7.2.2.5. Акропарестезии. Говоря о вертеброгенных акропарестезиях, следует учи
тывать возможность рефлекторных сосудистых нарушений как причины паресте
зии, а также возможность компрессионно-корешкового синдрома, начинающегося
парестетическими проявлениями. Появляется чувство онемения, ползания мура
шек в соответствующем дерматоме. Компрессия сосудисто-нервного пучка не сразу
проявляется в строго очерченных территориях тела. Акропарестезии при сдавлении
подключичной артерии обусловлены раздражением ее симпатического сплетения
и механическим воздействием на стенки сосудов и стволы сплетения: так называе
мые «ночные параличи», «статическая брахиальгическая и ночная дизестезия рук»
и пр. Как показали наши исследования, вертеброгенные верхние акропарестезии
могут возникать не только при цервикальных поражениях. Рефлекторный механизм
вегетативных сосудистых реакций рук может иметь истоки в грудном отделе позво
ночника, особенно верхнем. Это обусловлено иннервационной общностью ПДС
упомянутого отдела и соответствующих спинальных сегментов, в составе которых,
как известно, имеются боковые рога, нейроны которых и обеспечивают вегетатив
ное управление рук. Так как грудная спондилогенная патология не такой уж редкий
спутник или «хвост» шейной и поясничной, недифференцированные акропаресте
зии встречаются довольно часто среди разнообразных, совершенно иных жалоб.
7.2.2.6. Радикулопатии («радикулиты»). Синдромы компрессии спинномозгового
корешка в шейном отделе позвоночника встречаются реже синдромов рефлектор
ных. Прочные связки унко-вертебрального сустава хорошо защищают малых раз
меров межпозвонковое отверстие и находящийся перед ним корешок от возможно
го сдавления фораминальной грыжей диска. Компрессия корешка или корешковой
артерии наиболее часто происходит в переднем отделе межпозвонкового отверстия
за счет костно-хрящевых разрастаний при унко-вертебральном артрозе. Задний от
дел отверстия суживается при спондилоартрозе. При остеохондрозе уменьшается
вертикальный размер межпозвонкового отверстия. Корешок может страдать и при
склерозе позвоночной артерии, асептическом воспалении в зоне арахноидальных
муфт, дуральных мешочков и манжеток с перегибом корешка. Ишемический ко
решковый синдром может иметь место при раздражении стенки корешковой арте
рии и спазме последней. Серьезным патогенетическим фактором при корешковой
компрессии является местный отек. Он может значительно усугублять давление на
нервный и сосудистый ствол, а порой может и вызвать компрессию, будучи следст
вием начальных дистрофических поражений. Провоцирующим «фактором» при
сдавлении корешка могут являться физическое напряжение, рывковое, резкое или
спрогнозированное движение, длительное пребывание в неудобной позе, непря
мая травма.
С компрессией каждого корешка связаны определенные двигательные, чувстви
тельные, рефлекторные и адаптивные нарушения. Корешок С1(бездисковый кра-
нио-вертебральный позвоночно-двигательный сегмент). Травмируется очень редко
при подвывихе атланта или аномалии Киммерли. Проявляется болью в теменной
области. Корешок С2(бездисковый позвоночно-двигательный сегмент Cj_n). Во
влекается крайне редко. При поражении появляется боль в теменно-затылочной
области. Корешок С3(диск, сустав и межпозвонковое отверстие Сп_ш). Поражается редко. В клинической картине имеет место боль в соответствующей половинешеи и ощущение припухлости языка на этой стороне, затруднено владение языком(ухудшаются речь и передвижение пищи во рту). Парез и гипотрофия подъязычных мышц. Указанные нарушения обусловлены анастомозами корешка с подъязычным
нервом. Нарушение чувствительности кожи в области шеи. Корешок С4
(диск, сустав и межпозвонковое отверстие Сш_[у). Поражается нечасто. Боли в надплечье,
ключице. Слабость, снижение тонуса и гипотрофия ременной, трапециевидной,
поднимающей лопатку и длиннейшей мышцы головы и шеи. В связи с наличием
в корешке волокон диафрагмального нерва возможны нарушения дыхательной
функции, а также наличие боли в области сердца и печени. Могут быть дисфония
и икота. Чувствительные нарушения в надплечье. Корешок С5
(диск, сустав и межпозвонковое отверстие Clv_v)- Поражается редко. Боли иррадируют от шеи до над-
плечья и наружной поверхности плеча. Слабость и гипотрофия дельтовидной мыш
цы. Нарушения чувствительности по наружной поверхности плеча. Корешок С6
(диск, сустав и межпозвонковое отверстие CV-vi)- Поражается часто. Боли распро
страняются от шеи до лопатки, надплечья, по наружной поверхности плеча, сопро
вождаясь парестезиями дистальной зоны дерматома. Слабость и гипотрофия дву-
главой мышцы. Снижение или отсутствие рефлекса с указанной мышцы. Наруше
ние чувствительности с нижней трети плеча по радиальному краю, по передне-бо
ковой поверхности большого пальца. Корешок С7(диск, сустав и межпозвонковое
отверстие Cyi_vn)- Боли иррадируют от шеи до лопатки, по наружно-задней поверх
ности плеча и дорсальной поверхности предплечья до I и III пальцев, возможны па
рестезии в дистальном отделе указанной зоны. Слабость и гипотрофия трехглавой
мышцы, снижение или исчезновение рефлекса с нее. Нарушение чувствительнос
ти кожи по наружной поверхности предплечья, по кисти до тыльной поверхности
I и III пальцев. Корешок С8 (диск, сустав и межпозвонковое отверстие Суц-Т]).
Боль иррадирует от шеи до локтевого края предплечья и к мизинцу; парестезии
в дистальных отделах этой зоны. Гипотрофия мышц возвышения мизинца. Выпаде
ние стило-радиального и супинаторного рефлексов. Нарушение чувствительности
кожи от верхнего края лопатки по наружной поверхности плеча, ульнарному краю
предплечья и мизинца.
Характерными чертами корешковой патологии является болевой дебют, чаще
острый, и усиление очерченной болевой картины при активных движениях шеи,
при вызывании феномена межпозвонкового отверстия (пассивном наклоне шеи
в больную сторону).
7.2.2.7. Компрессия спинного мозга и миелопатия (миелоишемия). Клиническая
картина компрессии спинного мозга выпяченным или выпавшим диском, разрас
таниями тела позвонка развивается обычно медленно, протекает длительно и про
грессирует на протяжении месяцев и даже лет. В типичных случаях при средней
вентральной компрессии первыми жалобами являются боль, ощущение холода или
онемения, слабость в руках и ногах; появляются гипотония, атрофия и фасцику-
лярные подергивания. При движении головой появляются неприятные ощущения
прохождения электрического тока от шеи в обе руки, вдоль позвоночника, в обе но
ги — кордональные боли. Эти болезненные парестезии расцениваются как симпто
мы вовлечения задних канатиков. Определяются различной степени выраженнос
ти расстройства поверхностной чувствительности по проводниковому и сегментар
ному типу. Одновременно обнаруживают пирамидные нарушения. Нарушения
функции тазовых органов непостоянны и незначительны. При парамедианной ло
кализации компрессии, когда выпавшая грыжа мала по размерам и сдавливает пе
реднюю поверхность спинного мозга, вовлекаются передний рог, спиноталамичес-
кий и пирамидный тракты на одноименной стороне. Выявляются периферический
парез в руке, фасцикулярные подергивания мышц руки на стороне очага, спастиче
ский парез ноги, снижение поверхностных видов чувствительности на противопо
ложной очагу стороне.
Расстройства кровообращения в различных сосудистых бассейнах спинного
мозга приводят к ишемии разных зон как по длиннику, так и по поперечнику. От
сюда различные синдромы миелопатии.
7.2.2.7.1. Синдром полного поперечного поражения.
7.2.2.7.2. Синдром ишемии вентральной зоны за счет поражения передней спи-
нальной артерии — размягчение локализуется в вентральной части спинного мозга:
возникает вялый или смешанный парез верхних конечностей с нижним спастичес-
ким парапарезом, нарушением поверхностных видов чувствительности книзу от
уровня поражения, расстройством функции тазовых органов; когда поражена арте
рия на грудном уровне, развивается спастическая нижняя параплегия с диссоции
рованной параанестезией и тазовыми нарушениями; ишемия вентральной полови
ны поясничного утолщения проявляется нижней параплегией, с арефлексией, дис
социированной параанестезией и тазовыми расстройствами.
7.2.2.7.3. Ишемический синдром половинного поражения спинного мозга раз
вивается при выключении бассейна одной из сулькокомиссуральных артерий.
7.2.2.7.4. Ишемический синдром бокового амиотрофического склероза. Чаще
встречается при хроническом поражении шейных радикуло-медуллярных артерий.
7.2.2.7.5. Ишемический переднероговой синдром (полиомиелоишемия). Разви
вается при поражении ветвей передней спинальной артерии с ограниченной ише
мией в пределах передних рогов.
7.2.2.7.6. Ишемический синдром псевдосирингомиелии. Возникает при пораже
нии «дальних артериальных приводов» и ишемии центрального серого вещества.
Обнаруживаются диссоциированные сегментарные чувствительные нарушения
и вялые парезы конечностей.
7.2.2.7.7. Заднестолбовой сосудистый синдром. Развивается при грубом шейном
остеохондрозе с компрессией задних корешковых артерий — поражение пучков
Бурдаха при сохранности пучков Голля. Клинически проявляется сенситивной
атаксией рук.
7.2.2.7.8. Ишемический синдром «невральгической» амиотрофии. Дифференци
руется с миелопатией. Развивается вследствие ишемии плечевого сплетения, неред
ко после введения вакцин и сывороток в межлопаточную область. Сходная карти
на иногда встречается при шейном остеохондрозе с поражением корешково-спин-
номозговых артерий в области шейного утолщения с ишемией передних рогов и ко
решков: боли в проксимальных отделах верхних конечностей с последующим раз
витием пареза мышц плечевого пояса и руки.
Вертеброгенные миелоишемии следует дифференцировать с боковым амиотро-
фическим склерозом, опухолями спинного мозга (особенно экстрамедуллярными),
дегенеративными заболеваниями спинного мозга, миелитом, рассеянным склеро
зом и др. При этом нужно учитывать наличие периодических болей в позвоночни
ке, связанных со статическими или динамическими нагрузками, наличие ремис
сий, изменений на рентгенограммах. При анализе спондилограмм, наряду с обще
принятыми критериями, важно оценить размеры позвоночного канала, особенно
на уровне задних экзостозов. Информативными могут оказаться результаты мие-
ло-, флебо-, перидуро- и дискографии. В ряде случаев при дифференциации забо
леваний могут помочь исследования ликвора (белково-клеточная диссоциация)
с проведением ликвординамических проб, электромиография.
7.2.2.8. Цервикальные и цервико-мембральные нейропатии и «невриты».
7.2.2.8.1. Полуостистая затылочная нейропатия. Большой затылочный нерв мо
жет вовлекаться в патологический процесс при тонических и дистрофических из
менениях со стороны полуостистой мышцы головы. Нерв, выходя между задней ду
гой атланта и аксисом, прободает эту мышцу головы тотчас ниже затылка. Туннель-
ный синдром чаще имеет место при наличии зон нейроостео- и миофиброза в сред-
нешейной области. Синдром проявляется невральгическими явлениями, а также
гипальгезией в зоне иннервации. Встречается компрессия нерва и под нижней ко
сой мышцей.
7.2.2.8.2. Грудино-ключично-сосцевидная добавочная нейропатия. После выхо
да из полости черепа через яремное отверстие добавочный нерв может подвергать
ся травматизации между натянутыми пучками грудино-ключично-сосцевидной
мышцы. Могут появиться кривошея, а также чувство дискомфорта в глотке и гор
тани, в иннервации мышц которых незначительное участие принимает добавочный
нерв. Чаще развивается гипотрофия трапециевидной и грудино-ключично-сосце
видной мышц.
7.2.2.8.3. Переднелестничная нижнеплечевая плексопатия. Нижний ствол пле
чевого сплетения образуется из корешков С8и TV Он проходит между передней
и средней лестничными мышцами. Вместе с подключичной артерией огибает 1 ре
бро или мегапофиз VII шейного позвонка (увеличение поперечного отростка, ино
гда до величины шейного ребра). Нижний ствол сплетения может быть сдавлен как
в межлестничном, так и лестнично-реберном промежутке. Синдром чаще возника
ет при среднешейной вертебральной патологии. Больные жалуются на чувство тя
жести и онемения в руке, ноющие, тупые, а иногда простреливающие боли в шее,
лопатке, под мышкой и по ульнарному краю кисти и предплечья. Боли усиливают
ся в ночные часы, при повороте головы в здоровую сторону, во время глубокого
вдоха, при отведении руки. Отмечается припухлость надключичной ямки за счет
лимфостаза. Передняя лестничная мышца гипертонична, а при затянувшемся син
дроме и гипертрофична. Ее брюшко пальпируется за кивательной мышцей. Здесь,
а также в местах прикрепления к поперечным отросткам и лестничному бугорку от
мечается болезненность (см. рис. 41.2.). Возможны гипотрофия в зоне гипотенара,
слабость мышц кисти. Выявляются гипестезия или гипотрофия кожи по ульнарно
му краю кисти, предплечья и по внутренней поверхности плеча, а также цианоз, ги
перемия или бледность кисти, изменение ее кожной температуры, легкий отек ки
сти, ломкость ногтей, обеднение оволосения, нарушение потоотделения. При мак
симальном повороте головы в противоположную сторону исчезает пульс на пора
женной руке. Ведущим диагностическим признаком является провоцирование бра-
хиальгии или дизестезии интенсивным прижатием передней лестничной мышцы
к глубинным плотным образованиям шеи. Окончательный диагноз правомочен
при облегчении состояния после новокаиновой инфильтрации мышцы.
7.2.2.8.4. Межлестнично-плечевая плексопатия. При рефлекторном напряже
нии обеих лестничных мышц создаются условия для компрессии плечевого сплете
ния в межлестничном пространстве: появляются боли и двигательные нарушения
как в проксимальном, так и в дистальном отделе руки. Возможны гипальгезии ко
жи кисти, особенно первых четырех пальцев. Присоединяющиеся вегетативные
расстройства чувствительности, хотя и негрубые, но в широких зонах и неустойчи
вые, часто затрудняют выявление нарушений чувствительности за счет поражения
сплетения. Симптомы усиливаются при наклонах или поворотах головы. Напря
женная средняя лестничная мышца выступает из-под кожи и легко пальпируется
ПО латеральной части шеи (см. рис. 41.2 а). Новокаинизация ее приводит к деком
прессии сплетения.
7.2.2.8.5. Подключично-плечевая плексопатия. Синдром формируется за счет
сужения реберно-ключичной щели, при сдавлении плечевого сплетения между
ключицей и дистрофически измененной и напряженной подключичной мышцей.
Клиническая картина характеризуется болью в зоне шеи и ключицы с иррадиа
цией во все пальцы, в которых испытывается ощущение онемения. Болезненность
напряженной подключичной мышцы определяется в подключичной ямке лате-
ральнее места прикрепления передней лестничной мышцы к бугорку Лисфранка.
(см. рис. 41.6). При интенсивной пальпации в данном участке боль иррадиирует
в кисть. Перечисленные симптомы могут провоцироваться или усугубляться при
отведении и подъеме, а иногда и при опускании плечевого пояса. Симптомы на от
далении обычно снимаются после двух-трех новокаиновых инфильтраций подклю
чичной мышцы.
Напряжение подключичной мышцы часто сочетается с дефансом близкой ей по
иннервации передней лестничной мышцы.
7.2.2.8.6. Малая грудная наружно-плечевая плексопатия. Дистальнее реберно-
ключичной щели плечевое сплетение может подвергаться компрессии и ангуляции
под сухожилием малой грудной мышцы, где перед головкой плечевой кости прохо
дят и магистральные сосуды руки. В костно-фиброзном ущелье в самых неблаго
приятных условиях находится вторичный латеральный пучок плечевого сплетения,
содержащий волокна спинальных сегментов С5-С7.
Больные жалуются на ломящие, ноющие или жгучие боли в верхненаружной ча
сти передней грудной стенки, иррадирующие в плечо, кисть вплоть до первых трех-
четырех фаланг. Боли усиливаются при запрокидывании руки, что обусловило пер
воначальное название синдрома «гиперабдукционный».
Мышца при пальпации болезненна. Ее удается прощупать под большой грудной
мышцей со стороны подмышечной впадины или через большую грудную мышцу. Бо
лезненность места начала определяется по среднеключичной линии от ключицы до
уровня V ребра, места прикрепления — в зоне клювовидного отростка, а компремиру-
ющего сухожилия — чуть ниже и медиальнее упомянутого отростка (см. рис. 41.9).
Выявляется боль при растяжении или сильном активном сокращении мышцы.
С этой целью врач рукой оказывает сверху давление на несколько выступающий за
боковую сторону кушетки плечевой сустав лежащего на спине исследуемого (см.
рис. 21). Обнаруживается гиперпатия нередко на фоне гипестезии, наиболее выра
женная в I-III пальцах. Диагностическими тестами являются гиперабдукция в пле
чевом суставе. Окончательно в диагнозе можно быть уверенным при улучшении со
стояния после новокаиновой или постизометрической релаксации мышцы.
7.2.2.8.7. Плечевая межбугорковая нейропатия. При ПЛП может происходить
травматизация межбугорковой ветви подкрыльцового нерва. Эта веточка проходит
очень близко от связочно-сухожильной части капсулы, ложась между бугорками
плечевой кости. Далее нерв связан с верхним наружным кожным нервом плеча, ин-
нервирующим кожу дельтовидной области и задне-латеральной зоны плеча в его
верхнем отделе. В клинической картине доминируют явления пшерэстезии или ги-
перпатии в надсуставной зоне или в верхней задне-наружной области плеча.
7.2.2.8.8. Надлопаточная нейропатия. Надлопаточный нерв (С5, С6) является ко
роткой ветвью плечевого сплетения. В надлопаточной выемке возможна травмати-
зация нерва, особенно при рывковых движениях плечевого пояса. Нейропатия про
является в первую очередь болями в надплечье и плече. По существу, это возмож
ная предстадия плече-лопаточного периартроза. Новокаиновые инфильтрации зо
ны надлопаточной вырезки обычно дают удовлетворительный эффект в профилак
тике периартроза.
7.2.3. Торакальные синдромы.
Боли в области грудной клетки, торакальгия и другие патологические проявле
ния в этой области по механизму возникновения разделяются на мышечно-тониче-
ские и нейро-дистрофические. По локализации они подразделяются на передние
(стернальные, клавикулярные, пекторальные и т.п.), боковые и задние. Последние,
возникающие в зоне лопатки, именуются скапулальгиями или скапальгиями,
а в области грудного отдела позвоночника — дорзальгиями (см. выше).
7.2.3.1. Супраскапулярный синдром (супраскапальгия) возникает на фоне церви-
кальгии, а иногда вне обострения последней. Провоцируется длительными стати
ческими нагрузками на плечевой пояс или шейную область. Жалобы сводятся к но
ющим или тянущим болям в задней части надплечья, сливающимся порой с шей
ной болью. Выявляется зона мышечного уплотнения (локального гипертонуса) ми-
офасциального триггерного пункта в горизонтальной надлопаточной порции тра
пециевидной мышцы (см. рис. 41.3).
7.2.3.2. Синдром мышцы, поднимающей лопатку (лопаточно-реберный синдром —
ЛРС). При наличии какой-либо вертебральной патологии или аномалии, приводя
щей к деформации позвоночника и грудной клетки у лиц с «круглой спиной» или
«плоской спиной», нарушается конгруэнтность лопаточно-реберного контакта.
Возникающие при этом дистрофические изменения сосредоточены главным обра
зом в зоне верхне-внутреннего угла лопатки (см. рис. 41.5). В реализации клиниче
ских проявлений основную роль играют миофасциальные, а не костные наруше
ния, изменения (нейро-остеофиброз) в месте прикрепления мышцы, поднимаю
щей лопатку к верхне-внутреннему ее углу. Перискапулярные периостальные нару
шения — «лопаточный хруст» или «щелкающая лопатка» — выявляются лишь у от
дельных больных со скапуло-костальным синдромом. Заболевание начинается
с ощущения дискомфорта в области лопатки в покое, при длительных статических
нагрузках или движениях в шее и плечевом поясе. Боли усиливаются при заведении
руки больной стороны за поясницу. Резко болезнен верхний внутренний угол ло
патки.
Лопаточно-реберный синдром, складывающийся из болевых и фиксационных
проявлений в обсуждаемой зоне, может быть обусловлен иными эквивалентными
причинами. Дислокации лопатки оказываются проблематичными также при ром
бовидном, зубчатом или трапециевидном миофасциальном симптомокомплексе.
Шейно-лопаточная и лопаточно-грудная миофиксация сказывается опосредова-
нно на суммарном объеме движений плеча (см. 7.2.2.2. ПЛП). Так, скапуло-кос-
тальный синдром может по ошибке быть принят за брахио-скапулярный. Мануаль
ная диагностика каждого из перечисленных сочленений корректно развеивает со
мнения.
7.2.3.3. Пектальгический или синдром передней либо боковой грудной стенки. Ре
флекторные болевые феномены со стороны большой грудной или передней зубча
той мышцы имитируют порой боль, исходящую из области сердца. В связи со зна
чительным объемом мышц и толщиной их сухожилия проявления синдрома весьма
полиморфны. Выделяют: 1) шейный рефлекторный вариант — миофасциальные
нарушения в передней грудной стенке возникают как рефлекторный синдром шей
ного остеохондроза; болезненна зона реберно-грудных сочленений — мест при
крепления медиальной стороны мышцы; 2) грудной рефлекторный вариант — син
дром грудной вертебральной патологии; болезненна зона нижней части мышцы по
линии прикрепления к ребрам. Помимо указанных симптомов присоединяются
дистрофические явления в самой толще брюшка мышцы (см. рис. 41.8).
При синдроме боковой грудной стенки кардиальгии исходят из подмышечной
области либо ощущаются несколько ниже, будучи весьма мучительными. Вовлече
ние в процесс местных подмышечных вегетативных структур придают латеральной
торакальгии соответствующий оттенок. Преобладание серратусных (передних) бо
левых феноменов оформляет указанный вариант пектальгического синдрома. Пе
ревес же фиксационного фрагмента со стороны этой же мышцы представляет базис
лопаточно-реберных нарушений — ЛРС (см. 7.2.3.2.).
При наличии неполноценности коронарных сосудов или сердечной мышцы до
полнительная импульсация в адрес этих тканей со стороны пораженного ПДС
(грудного или шейного) через шейный симпатикус способна видоизменить истин
ную кардиальную боль. Дотоле латентная сердечная патология может стать клини
чески актуальной — возникает истинная стенокардия; последняя может видоизме
ниться (более продолжительные приступы, изменение территории болей и пр.).
7.2.3.4. Ксифоидальгия или синдром мечевидного отростка.
Боль в мечевидном отростке может возникнуть при самостоятельном его пора
жении или при патологии органов, имеющих с ним общую иннервацию (сердце,
желудок и желчный пузырь). Боль испытывается за мечевидным отростком, в пред-
сердечной области, усугубляется при движениях туловищем, при ходьбе, после
обильного приема пищи. Выявляется болезненность мечевидного отростка и, не
редко, седьмого грудного позвонка. Боль, в отличие от коронарной или гастраль-
ной, более продолжительная, не проходит в состоянии покоя.
7.2.3.5. Синдром скользящего реберного хряща. Синдром обусловлен патологией
синдесмоза или синхондроза VI 1-Х ребер. При повышенной подвижности концов
хрящей либо при травме возможно их болезненное скольжение. В момент кашля,
чихания, крика или резкого движения туловища скольжение хряща может вызвать
раздражение межреберного нерва, его симпатических анастамозов, а следователь
но, резкую боль. Боль порой имитирует клиническую картину пневмоторокса, сте
нокардии, эпигастральной грыжи. Диагноз устанавливается при выявлении повы
шенной подвижности и болезненности ложных ребер.
7.2.3.6. Синдром межреберной нейропатии. Компрессия грудных корешков (равно
как спинного мозга на этом уровне) за счет грыжи диска, костных разрастаний в об
ласти межпозвонковых суставов или суставов головки ребра встречается относи
тельно редко. При межреберной нейропатии боли продолжительные в зоне всего
дерматома, т.е. опоясывающие, они усиливаются под влиянием неловких поз, каш
ля, чихания, физических перегрузок. Зона гипальгезии строго соответствует дерма-
тому соответствующего межреберного нерва.
7.2.3.7. Миелопатия (миелоишемия). Миелопатия за счет поражения грудных ра-
дикуло-медуллярных артерий встречается сравнительно редко. Возникает обычно
при тромбозе грудных корешковых артерий, иногда в сочетании с кифосколиозом,
при котором возникает сдавление или натяжение радикуло-медуллярных сосудов.
Клиническая картина характеризуется спастическим нижним парезом, диссоции
рованной парестезией проводникового типа с верхней границей в грудных дерма-
томах и расстройствами функции тазовых органов.
7.2.3.8. Верхние акропарестезии (см. 7.2.2.5. — о торакальном генезе парестезии
рук).
7.2.4. Абдоминальные синдромы.
Под вертеброгенными абдоминальными синдромами или абдоминальгиями по
нимают поражения передней брюшной стенки, приводящие к болевым ощущени
ям в животе у больных с патологией нижнегрудного, пояснично-грудного и верх
непоясничного отдела позвоночника. Источником патологической импульсации
могут быть спондилоартрозы, артрозы суставов и головок ребер (и периартрозы
этих суставов), межостистые лигаментозы, функциональные блокады. Остеохонд
розы встречаются реже. Грудной отдел чаще других поражается туберкулезным
спондилитом. Генератором патогенной импульсации в верхнепоясничном отделе
может быть нераспознанный неосложненный компрессионный перелом, перешед
ший со временем в травматический спондилит.
При пояснично-крестцовой патологии абдоминальный локомоторный паттерн
носит диаметрально противоположный характер. Передняя брюшная стенка гипо-
тонична, ее активное напряжение затрудняется, болевых проявлений с ее стороны
обычно нет. Нередко присоединяется гипотония больших ягодичных мышц. Дис
баланс из перекрестно расслабленных абдоминальных и глютеальных мышц, с од
ной стороны, и дефансом поясничных — с другой — характерный пример нарушен
ного местного двигательного стереотипа. Мануальные и другие мероприятия по
восстановлению тонуса передней брюшной стенки содействуют купированию по
ясничного вертебрального синдрома. Таким образом, абдоминальный локомотор
ный паттерн при нижнегрудной и пояснично-крестцовой патологии носит проти
воположный характер. Помимо склеротомных болей в области брюшной стенки,
при абдоминальгии возникают иногда дистонические и дистрофические реакции
в мышцах передней брюшной стенки. Миофасциальные курковые точки появля
ются чаще в косых мышцах, как в их толще, так и в местах прикрепления к костным
образованиям (см. рис. 41. 18). Когда при абдоминальгиях страдают прямые мыш-
цы живота, синдром называют еще симфизо-стернальным. Вертеброгенные абдо-
минальгии чаще возникают у больных с висцеральной патологией.
Абдоминальная, торакальная, равно как и скапулярная зоны длительно счита
лись условно «немыми» относительно миодистрофической или спондилогенной
патологии. Та же участь, как известно, постигла вначале грудной отдел позвоночни
ка. Действительно, вторичные передние, боковые и задние синдромы торса, а так
же живота в своей массе значительно уступают соседним по яркости и тяжести кли
нических проявлений. Достаточно оглянуться и можно увидеть, что в стационарах,
практически нет больных у которых перечисленные синдромы являлись бы перво
причиной госпитализации. Они могут сопутствовать ИБС, пневмониям, плеври
там, гастродуоденитам, энтеритам, колитам и т.д. Объяснение, таким образом, на
лицо. Во-первых, висцеральные нарушения как бы более весомые. Миогенные
синдромы остаются «в тени». Во-вторых, вертеброневропатология создавалась не
терапевтами. Когда последних стали привлекать к изучению рефлекторных болей,
а невропатологи и вертебрологи отправились заниматься наукой к фтизиатрам,
кардиологам, гастроэнтерологам и другим специалистам соседних отделений,
а главное, больным иного профиля, дело в перечисленных вопросах сдвинулось
с мертвой точки.
7.2.5. Пельвиомембральные синдромы (пельвиальные, ишиофеморальные, тиби-
альные, перонеальные и педальные).
7.2.5.1. Синдром тазового дна. Под влиянием патологической импульсации из по-
яснично-крестцового и крестцово-копчикового отделов позвоночника по рефлек
торным механизмам могут возникнуть мышечно-тонические, дистрофические
и сосудистые нарушения в тканях малого таза. Они чаще наступают при наличии
хронической патологии органов малого таза.
Больные жалуются на боли и сенестопатии в паху, крестце, промежности, ирра-
диирующие в бедренную область, чаще по внутренней поверхности. В статусе обна
руживаются болезненности мышцы, поднимающей анус (при перректальном ис
следовании), положительные тесты натяжения крестцово-остистой и крестцово-
бугорной связок (при пассивном приведении колена к противоположному и гомо-
латеральному плечу). Параллельно часто удается обнаружить дефанс и болезнен
ность грушевидных мышц и аддукторов бедра.
Болевые и другие проявления из области копчика называют кокцигодинией.
7.2.5.2. Люмбоишиальгии. В том случае, когда вертеброгенные некорешковые
(рефлекторные и миоадаптивные) синдромы с болями в пояснице и ноге не подда
ются детализации, допустим предварительный диагноз люмбоишиальгии с указа
нием преобладающих нарушений — мышечно-тонических, нейродистрофических
или нейроваскулярных.
7.2.5.2.1. Мышечно-тоническая форма люмбоишиальгии. Болевые явления
обусловлены преимущественно тоническим напряжением разнообразных мышеч
ных групп, формирование которых зависит от индивидуальных особенностей вер-
тебрального синдрома и позных или викарных перегрузок. В тех случаях, когда то
ническое напряжение отдельных мышц приводит к компрессии близлежащих
нервных или сосудистых образований, формируется картина смешанного мышеч-
но-нервного синдрома — картина компрессии нерва. Название синдрома при этом
обычно определяется названием мышцы и пострадавшего нерва.
Недостаточно известен своеобразно, атипично и оригинально для ВЗНС проте
кает ортостатический подвздошно-поясничный спазм. Этот синдром мало кто спосо
бен распознать в «первом чтении», хотя его необычные проявления всем бросают
ся в глаза. Согбенная поза. Больной напоминает вопросительный знак. Из-за пер
манентных попыток выпрямиться страдающий иногда похож на березу, интенсив
но раскачивающуюся от порывов сильного ветра, или он сродни жирафу, периоди
чески чуть беспомощно склоняющемуся в поисках пищи. Дилетантам такая форма
патологии напоминает финальную картину болезни Бехтерева. В горизонтальном
положении симптомы исчезают. Вначале клинику определяют явления ортостати-
ческого раздражения окончаний синувертебрального нерва (либо висцерогенная
афферентация), что, в свою очередь, обусловливает спазм подвздошно-поясничной
мышцы. По завершении основных органических причин уже устоявшейся пато-
биомеханики нередко вступают в силу эквивалентные расстройства статики, теперь
невротического порядка. Понятно, что важная роль принадлежит эмоциональному
фону как в период самого обострения, так и преморбидному. Неустойчивость пси
хики, разумеется, существенно предрасполагает. Другими словами, ортостатичес
кий спазм может на определенном этапе протекать в форме координаторного не
вроза или невроза ожидания по типу писчего, либо других дискоординаторных
спазмов. В положении лежа исчезает и биомеханический, и психологический гене
ратор согнутой позы. Имеющиеся попытки представить синдром как следствие
слабости глютеуса не выдерживают критики. Это не результат пассивной немощи
при нижнеягодичной нейропатии, либо рефлекторной или реципрокной гипото
нии при миодисбалансе. Дело в том, что при первом варианте слабость монолате-
ральна. Сохранная гетеролатеральная ягодичная плюс вся аксиальная мускулатура
более чем способны сохранить ортостатику. Второе предположение нелепо хотя бы
потому, что феномен «вялых ягодиц» — типичное явление в клинике ВЗНС при по-
яснично-крестцовой патологии. Как хорошо известно, больной при этом очень да
же не согнут, а, наоборот, не может совершить подобное действие. Более того,
удельный вес участия больших ягодичных мышц в сохранении вертикальной позы
у уже вставшего на ноги человека весьма скромный. Это прекрасно показали элек
трофизиологи, вертеброневрологи и мануальные терапевты. Таким образом, скло
ненный вперед в поясе человек — продукт активного процесса. Убедиться помога
ет исследование. Помощь в выпрямлении со стороны наталкивается на очевидное
сопротивление действию. Ягодины при этом не подают признаков лени, ско
рее, наоборот, — они напряжены, однако не в состоянии преодолеть подвздошно-
поясничный спазм.
7.2.5.2.2. Дистрофическая форма люмбоишиальгии. Она обычно формируется
на месте мышечно-тонической, являясь как бы ее продолжением. В зонах дистро
фии изменяется консистенция тканей (в участках нейромиофиброза — плотные
узелки, в участках нейроостеофиброза — неравномерность или бугристость факту
ры). В этих зонах возникают болевые очаги. Кроме спонтанных болей здесь отме-
чается болезненность при пальпации и растяжении. В мышце, сухожилие которой
поражено нейроостеофиброзом, при определенных условиях развиваются болез
ненные судорожные пароксизмы — крампи, особенно характерные для икронож
ной мускулатуры. Подобные болевые проявления, возникающие в камбаловидной
мышце и не сопровождающиеся пароксизмальным каменистым ее уплотнением,
носят название стеносолии (название — от сжимающего характера болей). Стено-
солия может возникнуть при передозировке наркотических препаратов на фоне
преморбидной предрасположенности мышцы. К группе дистрофических синдро
мов с преимущественным поражением связок и суставов можно отнести следую
щие: поражение ахиллова сухожилия (ахиллодиния), связочно-суставного аппара
та стопы (педальгия) и др. Среди миодистрофических синдромов чаще встречают
ся илиопсоас, глютеомедиальный пириформис, бицепс, аддукторной синдромы.
Нарушения коксо-феморального локомоторного паттерна чаще обусловлены тазо
бедренным или крестцово-подвздошным периартрозом на фоне регионального
мышечного дисбаланса. Тонические и дистрофические явления в ноге формируют
ся по двум механизмам: рефлекторному и адаптивному.
7.2.5.2.3. Рефлекторно-васкулярная форма люмбоишиальгии. При вазо-спасти-
ческом варианте синдрома больных беспокоят парестезии, ощущения похолодания
конечности. Особенно усиливаются эти ощущения при перемене погоды, ночью,
при увеличении нагрузки на пораженный ПДС. При обследовании такого больно
го помимо вертебрального симптомокомплекса отмечается бледность или синюш-
ность кожных покровов соответствующей конечности. Часты трофические нару
шения в виде гиперкератоза, утолщения или, наоборот, истончения ногтей, их лом
кости. При проведении кожных вегетативных проб выявляются нарушения показа
телей в соответствующей конечности (а нередко ив квадранте тела).
Вазодилататорный вариант характеризуется параличом вазоконстрикторов, что
наблюдается или после интенсивного вазоспазма или при перевозбуждении вазо
констрикторов под влиянием суммации импульсов из пораженного позвоночника
и висцерального или другого дополнительного очага. Характерны ощущения жже
ния в конечности, ее гиперемия, потепление. Отмечаются и трофические наруше
ния. Результаты вегетативных проб свидетельствуют о парасимпатической вегета
тивной направленности.
7.2.5.2.4. Компрессионно-васкулярная форма люмбоишиальгии. В ее основе ле
жит механический фактор — сдавление периартериального симпатического спле
тения, а также и самого сосуда с рефлекторным и механическим воздействием и из
менением его просвета. Таково компремирующее воздействие подвздошно-пояс-
ничной мышцы на бедренную артерию. Появляется чувство тяжести, ощущение
похолодания и другие парестезии в конечности. У некоторых больных при синдро
ме грушевидной мышцы сдавливается нижняя ягодичная артерия с ее симпатичес
ким сплетением, равно как и симпатические волокна седалищного нерва, особен
но при ходьбе. Больные вынуждены остановиться из-за появляющихся при этом
болевых ощущений в ноге — подгрушевидный синдром перемежающейся хромоты.
7.2.5.3. Миелопатия (миелоишемия). Спинальные нарушения поясничной верте-
брогенной патологии могут возникнуть вследствие компрессии спинного мозга
с развитием компрессионной миелопатии. Она возможна только при локализации
объемного процесса (грыжа диска, опухоли) в верхнепоясничном отделе. При по
ражении диска ТХII- LI компремируется эпиконус, а при LI-III
— конус. В формировании компрессионных спинальных синдромов имеют значение не только сдавле-
ние спинного мозга, но и нарушения местной гемо- и ликвординамики.
Поражения каудального отдела спинного мозга нередко возникают при объем
ных процессах в нижних поясничных ПДС (чаще на уровне LV-SI) Такие процессы
могут стать причиной компрессионной васкулярной миелоишемии вследствие
сдавления дополнительной артерии Депрож-Гогтерона, сопровождающей у 20%
людей корешок L5 или S1 и кровоснабжающей указанный отдел. Менее выражен
ные формы поражения спинного мозга наблюдаются при раздражении стенки ар
терии Депрож-Готтерона и при ее рефлекторном спазме. Сдавление артерии Де-
прож-Готтерона на этом уровне приводит к ишемии каудальных отделов спинного
мозга. Если все эти явления развиваются инсультообразно, им, в случае компрес
сии нижнепоясничного корешка, предшествуют корешковые боли и соответствую
щий нижнепоясничный вертебральный синдром.
Клинические проявления компрессии конуса сводятся к симметричным расст
ройствам чувствительности в зоне штанов наездника и сфинктерным нарушениям.
При вовлечении эпиконуса развивается картина «парализующего ишиаса» — сви-
сание стопы, выпадение ахиллова рефлекса.
Рефлекторные нарушения спинного мозга протекают мягче, доброкачественнее
компрессионных, а границы клинического симптомокомплекса не столь очерчены.
7.2.5.4. Радикулопатия (радикулит). При парамедианной локализации грыжа
диска LIV-V
сказывается на корешке L5
. Грыжа L5
-S1— на корешке S1
. Распространение грыжи в латеральном направлении приводит к одновременной компрессии
и вышележащего корешка.
Натяжение дуральных мешочков большой грыжей обусловливает появление ко
решковых симптомов по соседству. При поясничном остеохондрозе преобладают
радикулопатии L5и S1.
Радикулопатия L5 характеризуется простреливающей болью или ощущением
онемения, распространяющимися до 1 пальца, иногда и до соседних. Выявляется
снижение чувствительности в той же зоне. Ослабляется разгибательная функция
стопы. Поэтому больному трудно стоять на пятке. Особенно выражена слабость
разгибателя большого пальца.
Радикулопатия S1
характеризуется простреливающей болью или ощущением
онемения, распространяющимися до мизинца. Чувствительность снижена в зоне
латерального края стопы и мизинца. Ослаблена сгибательная функция стопы, по
этому больному трудно стоять на носках. Снижается или выпадает ахиллов рефлекс.
При радикулопатиях на уровне среднепоясничных ПДС, чаще возникающих при
воспалительных, онкологических и травматических заболеваниях, боли распростра
няются до бедра, паха, гипальгезии распространяются до передней поверхности бед
ра, отмечаются гипотрофии четырехглавой мышцы, снижается коленный рефлекс.
При значительных поражениях ПДС может иметь место сочетание корешковой
и спинальной патологии. В зависимости от механизма нарушений такие сочетан-
ные синдромы носят название компрессионной или рефлекторной радикуломие-
лоишемии.
7.2.5.5. Каудопатия (поражение корешков конского хвоста). Возникает при ме
дианных грыжах диска, опухолевых или других объемных процессах, локализую
щихся в зоне дурального мешка. На эту зону могут воздействовать и парамедиан-
ные процессы в позвоночном канале. Каудопатии люмбальные характеризуются
явлениями выпадения в зонах иннервации корешков S2
, S3, S4 и S5
. Они сопровождаются резкими болями в промежности и расстройством функции тазовых органов.
Каудопатии нередко сочетаются с компрессионной васкулярной миелоишемией,
что клинически проявляется смешанным синдромом.
Сакральные каудопатии (синдром крестцовой елочки Эмдина) возникают при
опухолях и других патологических процессах — дермальных кистах, абсцессах и пр.
в области крестца. Проявляются резкими болями и выпадением чувствительности
в области крестца и промежности, нарушениями функции сфинктеров. Двигатель
ные функции сохранны.
7.2.5.6. Пельвио-мембральные нейропатии («невриты»).
7.2.5.6.1. Подвздошно-поясничная бедренная нейропатия. Бедренный нерв
включает волокна сегментов L2, L3, L4. Тонические и нейродистрофические явле
ния в подвздошно-поясничной мышце появляются на фоне поясничной вертеб-
ральной патологии любого уровня, вплоть до пояснично-грудного. В связи с этим
возможна не только дистрофическая, но и онкологическая или воспалительная,
в частности туберкулезная, этиология синдрома. При этом нередко наблюдаются
признаки раздражения корешков L2-L4. Больные жалуются на ломящие боли в по
ясничной области, которые затем появляются и в паху или в нижненаружной части
ягодицы (место прикрепления мышцы).
Боли усиливаются в положении на животе, при ходьбе, разгибании бедра, пово
ротах туловища в «здоровую» сторону. При ходьбе и в положении стоя больной на
клонен вперед и в сторону болевых явлений. Больные предпочитают лежать на спи
не или на боку с согнутой ногой. Поясница чаще фиксирована кифотически. Ког
да же тоническая активность мышцы формирует гиперлордоз, то возникает самое
неблагоприятное S-образное искривление в сагиттальной плоскости. Больные поч
ти не могут ходить. Предпочитают сидеть или лежать только на боку. Курвиметри-
ческие показатели покоя (поясничного лордоза) обнаруживают тенденцию к уве
личению в положении сидя, т.е. когда уменьшается распространенная экстраверте-
бральная миофиксация. Спонтанная боль в паху и пояснице появляется или усили
вается при разгибании бедра (см. рис. 26). Характерна болезненность мышцы и ее
сухожилия тотчас ниже середины пупартовой связки или места прикрепления его
к малому вертелу в нижне-наружном ягодичном квадранте. Иногда удается про-
пальпировать болезненную мышцу через расслабленную брюшную стенку (см.
рис. 41.24).
Бедренная невропатия включает вначале болевые и парестетические явления
в зоне передней и внутренней поверхности бедра, а иногда и голени. Бывают жало-
бы на незначительное снижение силы в ноге, чаще отмечаемое при ходьбе. Опреде
ляется гипестезия или гиперпатия ниже пупартовой связки, в переднемедиальных
отделах бедра и, редко, голени. Возможны гипотония, гипотрофия четырехглавой
мышцы и снижение коленного рефлекса.
На рентгенограммах в прямой проекции иногда улавливается увеличение плот
ности тени большой поясничной мышцы на больной стороне.
При игольчатой электромиографии в зоне выхода мышцы из-под пупартовой
связки отмечается нарастание спонтанной активности при гиперэкстензии в тазо
бедренном суставе и снижение амплитуды при максимальном усилии на поражен
ной стороне.
7.2.5.6.2. Подвздошно-поясничная парестетическая меральгая и другие под-
вздошно-поясничные нейропатии. Помимо бедренного нерва подвздошно-пояс
ничная мышца в нескольких участках контактирует с наружным кожным нервом бе- .
дра (корешки L2-L4). Таким образом, известная парестетическая меральгия Берн-
гарда-Рота может быть и вертебрального происхождения при вторичном тоничес
ком или дистрофическом синдроме поясничной мышцы. Патологическое напря
жение пояснично-подвздошной мышцы может неблагоприятно сказываться на со
стоянии подвздошно-подчревного (L{) и подвздошно-пахового (L;) нервов. Ангу-
ляция этих нервов возможна в области наружного края мышцы, из-под которого
они выходят. Это приводит к болевым ощущениям или к другим нарушениям чув
ствительности в верхней части ягодицы, в зоне паха и наружных половых органов.
Наиболее же вероятной причиной ингвинальных альгических симптомов является
ущемление бедренно-полового (Ьг) нерва напряженной большой поясничной мыш
цей. Прободая эту мышцу, бедренно-половой нерв затем иннервирует оболочки
яичка и кожу под пупартовой связкой. Подвздошно-поясничная запирательная
нейропатия возникает при ирритации упомянутого нерва проксимальнее или в са
мой lacuna musculorum, медиальнее или дорзальнее описываемой напряженной
мышцы. Клиническая картина может формироваться и при компрессии обтуратор
ного нерва (L2-L4) дистальнее (см. ниже).
7.2.5.6.3. Подгрушевидно-половая нейропатия. Компрессионная пудендонейро-
патия формируется при ущемлении полового (срамного) нерва (из S2
-S3) в зоне шипа седалищной кости или крестцово-остистой связки, через которую он перегиба
ется. Дополнительным травмирующим фактором здесь может явиться тонически
измененная грушевидная мышца, которая как бы прижимает нерв к указанным ко
стным или фиброзным образованиям.
При вертеброгенной пудендонейропатии больные жалуются на глубинные ною
щие или мозжащие боли в нижнеягодичной области, половых органах, непродол
жительные задержки акта мочеиспускания. Возможны императивные позывы. От
мечается напряжение и болезненность грушевидной мышцы и болезненность седа
лищного шипа при его пальпации в нижне-внутреннем квадранте ягодицы (см.
рис. 41. 23). Положителен тест на натяжение крестцово-остистой связки (боль
в ягодице при пассивном приближении колена к гетеролатеральному плечу).
7.2.5.6.4. Подгрушевидно-седалищная (ишиадикусная) нейропатия. Вертебро-
генный дефанс фушевидной мышцы может сказаться и на состоянии седалищного
нерва. Иногда инъекции могут поражать седалищный нерв не только непосредст
венно, но и вторично — за счет возникающих тонических и дистрофических изме
нений в грушевидной мышце.
Седалищный нерв (L2-S2) и кровоснабжающая его нижняя ягодичная артерия
могут быть сдавлены между грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой.
Больные жалуются на боль в ягодице, крестце, тазобедренном сочленении, по зад
ней поверхности бедра, в голени и стопе, на зябкость стопы. Боль усиливается при
ходьбе, в положении нога на ногу, на ней сказываются перемена погоды, волне
ния.
Грушевидная мышца напряжена и болезненна при пальпации (см. рис. 41. 22).
При ее растяжении возникает резкая боль в ягодице (тест Бонэ-Бобровниковой).
Подобные менее выраженные ощущения бывают при аддукции или пронации бед
ра (см. рис. 30). Выявляется гипестезия в зоне дерматомов L5и Sbно чаще в мало
берцовом регионе (волокна перонеального нерва уязвимее тибиального). Иногда
отмечается незначительная слабость голени и стопы, изменение цвета и кожной
температуры.
7.2.5.6.5. Вертеброгенная малоберцовая нейропатия. Малоберцовый нерв часто
поражается при вертебральном поясничном процессе в связи с воздействием на не
го одноименных фиброзно-мышечных структур. В этих структурах нейродистро-
фические изменения (вслед за мышечно-тонической реакцией длинной малобер
цовой мышцы) возникают по двум механизмам. Первый — в порядке рефлекторно
го ответа на импульсацию из пораженного отдела позвоночника, второй — в связи
с миодезадаптивными позными и викарными реакциями в ответ на статико-дина-
мические нагрузки.
Общий малоберцовый нерв (L4, L5, S() иннервирует кожу латеральной стороны
голени, пятки, тыла стопы за исключением 1 межпальцевого промежутка. Двига
тельные ветви идут к перонеальным мышцам и разгибателям стопы и пальцев.
При нейроостеофиброзе проксимального отдела длинной малоберцовой мышцы
возможно давление на описанный нерв. Больные при этом жалуются на острые,
стреляющие, выворачивающие или жгучие боли в верхней трети наружной части
голени, иррадирующие вниз в сустав или в тыл стопы. Боль провоцируется или уси
ливается при переносе центра тяжести на больную ногу, при ходьбе. Обнаружива
ется резкая болезненность тотчас ниже и позади верхней головки малоберцовой ко
сти (см. рис. 41.32). Боли в этом же месте возникают или усугубляются при одно
временном предельном сгибании и супинации стопы — растяжение соответствую
щей мышцы. Она, в свою очередь, бывает гипотоничной или гипотрофичной. Не
равномерно снижена сила в малоберцовых мышцах и экстензорах стопы (см.
рис. 37 и 38). Отмечается гипестезия кожи наружной части голени, тыла или наруж
но-заднего края стопы, изменения оволосения, тургора и цвета кожи латеральной
части голени. Стимуляционная электромиография регистрирует полифазный М-
ответ и снижение скорости проведения по малоберцовому нерву дистальнее голо
вки малоберцовой кости.
7.2.5.6.6. Подгрушевидная заднебедренная кожная нейропатия.Задний кожный нерв бедра (Sb
S2и S3) может компрессироваться в области под-грушевидного отверстия, через которое он выходит из полости малого таза. Нерв несет афферентную импульсацию от кожи нижнего отдела ягодичной области, промежности, задней части мошонки или больших срамных губ, задней поверхности
бедра, подколенной ямки и задне-верхней части голени.
При нейропатии имеют место альгические или сенсорные нарушения в участках
соответствующей иннервации.
7.2.5.6.7. Подгрушевидная нижнеягодичная нейропатия. В подгрушевидном
пространстве возможна также компрессия нижнеягодичного нерва (L4
, L5, S) и S2),который обеспечивает иннервацию большой ягодичной мышцы.
В клинической картине помимо симптомов со стороны грушевидной мышцы
наблюдается гипотрофия большой ягодичной мышцы. Возможны боли в глубине
ягодицы, сосредоточивающиеся больше в зоне тазобедренного сустава.
7.2.5.6.8. Запирательная нейропатия. Поражение запирательного нерва возможно
позади или медиальнее большой поясничной мышцы, как было сказано выше,
а также в одноименном канале при выходе на бедро из малого таза. Ущемление ос
новного ствола запирательного нерва наблюдается при рефлекторном дефансе за-
пирательных мышц (чаще внутренней). Их рефлекторная контрактура может быть
вертебро-, висцеро- или артрогенной за счет процессов в малом тазу и тазобедрен
ном суставе. Местный симптомокомплекс при данном туннельном синдроме ха
рактеризуется болями в глубине малого таза, распространяющимися на анус и про
межность. При обтураторном спазме пребывание в сидячем положении зачастую
невозможно из-за болей, которые не испытываются при ходьбе. Отмечается болез
ненность при пальпации мягких тканей в области запирательного отверстия.
При перректальном исследовании иногда удается выявить болезненность в около
копчиковой зоне вследствие нейродистрофических изменений в мышце, поднима
ющей анус. В указанной мышце в ответ на раздражение фасции внутренней запи-
рательной мышцы возникает тоническая, а затем и дистрофическая реакция. Вну
тренняя запирательная мышца контактирует с леватором ануса в зоне седалищной
ости, где мышца перегибается и травмируется.
Симптомокомплекс на отдалении при вовлечении в патологический процесс во
локон запирательного нерва характеризуется болью в тазобедренном суставе, в яго
дице, а при отведений бедра — и в его аддукторах, которые болезненны и при паль
пации. Вследствие нейродистрофического укорочения мышц, приводящих бедро,
наблюдается затруднение его отведения. При длительной обтураторной нейропатии
развивается слабость и гипотрофия аддукторов бедра. Возможна гипестезия или ги-
перпатия кожи внутренней трети бедра и медиальной части коленного сустава.
Обтураторный невральный синдром регрессирует при блокаде зоны одноимен
ного канала в точке, располагающейся на 1,5-2 см латеральнее и каудальнее бугор
ка лонной кости.
